Mese: Agosto 2026

Scienza o ideologia? Il fondamento “scientifico” delle terapie di affermazione di genere [Parte 3]

Parte 3. Le revisioni critiche dei SOC-8 di Hilary Cass e di Zhang e colleghi

[Parte 1] [Parte 2] [Parte 4] [Parte 5] [Parte 6] [Parte 7] [Parte 8]

Questa immagine rappresenta il collegamento fra tutte le linee guida e mostra come ci sia un rimando autoreferenziale da una all’altra, senza nessuna valutazione indipendente. Si trova in J. Taylor et al. (2024), Clinical guidelines for children and adolescents experiencing gender dysphoria or incongruence: a systematic review of guideline quality (part 1), figura 3D.

La Cass Review è un’indagine indipendente commissionata dal sistema sanitario inglese (NHS) per analizzare i servizi di identità di genere destinati a bambini e adolescenti. Il rapporto, pubblicato nel 2024, si basa su diverse revisioni sistematiche condotte dall’Università di York, che hanno valutato la qualità metodologica delle prove e delle linee guida esistenti.  Il rapporto finale, guidato dalla dottoressa Hilary Cass, evidenzia una grave carenza di prove scientifiche a supporto dei trattamenti farmacologici, portando al blocco della prescrizione di bloccanti della pubertà per i minori nel Regno Unito. Lo studio raccomanda un approccio terapeutico più olistico e multidisciplinare, che includa valutazioni per la salute mentale e il neurosviluppo. Il Rapporto è stato criticato dal WPATH e da alcune associazioni mediche e sono già state valutate e criticate come infondate le contestazioni presentate. Al momento, sono in corso numerosi studi di approfondimento.

La differenza fondamentale fra il modello affermativo del WPATH e il modello Biopsicosociale Olistico di Hilary Cass risiede nello scontro tra due paradigmi: un approccio basato sui diritti e sull’affermazione immediata (rights-based) promosso da WPATH, e un approccio rigorosamente guidato dalle prove scientifiche (evidence-based) adottato dalla Cass Review, che ha come obiettivo la massima tutela della salute e del benessere dei minori.

Nella EBM (Evidence Based Medicine, medicina basata sulle prove) la qualità degli studi viene misurata sulla base di una piramide delle prove, al cui vertice (massima qualità) vengono collocate le revisioni sistematiche e le meta-analisi, che sintetizzano criticamente gli studi primari e valutano il rischio di errore sistematico (risk of bias). Al secondo posto si trovano gli RCT, gli studi controllati e randomizzati, ovvero studi sperimentali progettati per minimizzare i fattori di confondimento. Al terzo posto si trovano gli studi di coorte e casi-controllo, che sono studi osservazionali, maggiormente esposti a bias. Al quarto posto i resoconti clinici descrittivi. Al quinto e ultimo l’opinione degli esperti, classificata come prova di “bassissima qualità”. La metodologia EBM è nata proprio dalla consapevolezza che l’opinione degli esperti è intrinsecamente “suscettibile a bias e può essere obsoleta”, non potendo pertanto costituire la base per raccomandazioni cliniche forti in assenza di dati empirici.

In questo quadro, le Linee Guida di Pratica Clinica (CPG) sono definite dall’Institute of Medicine (IOM) come dichiarazioni sviluppate sistematicamente per assistere medici e pazienti. Esse rappresentano la “punta di diamante” dell’EBM solo se conformi a standard di trasparenza e rigore. Proprio questo è l’oggetto della valutazione della Cass Review: i SOC-7 e i SOC-8 possono essere considerati linee guida rigorose?

Pur soppesando attentamente e con equilibrio ogni singolo aspetto e mettendo in luce anche alcuni punti di forza dei SOC della WPATH, la risposta è negativa. La Cass Review nella sintesi finale riporta questi risultati:

Debolezza delle prove scientifiche.

Le prove scientifiche a sostegno dell’efficacia e della sicurezza sia dei trattamenti endocrini (bloccanti della pubertà e ormoni cross-sex) sia di quelli non endocrini sono descritte come estremamente deboli e prive di prove consolidate sugli esiti a lungo termine.

I bloccanti della pubertà non offrono “tempo per pensare”.

Il rapporto evidenzia che la quasi totalità dei pazienti (oltre il 95%) che inizia la soppressione puberale prosegue successivamente con gli ormoni cross-sex, suggerendo che il trattamento possa influenzare attivamente lo sviluppo dell’identità invece di essere neutrale.

La transizione sociale come intervento attivo.

La transizione sociale nell’infanzia non è considerata un’azione neutrale, ma un intervento attivo che può cambiare e cristallizzare la traiettoria dello sviluppo dell’identità di genere del bambino.

Mancanza di rigore nelle linee guida esistenti.

La maggior parte delle linee guida internazionali (comprese quelle WPATH e della Endocrine Society) mancano di rigore metodologico e indipendenza editoriale, influenzandosi a vicenda in modo circolare senza poggiare su reali evidenze primarie robuste. Questo fenomeno viene chiamato citation laundering, “riciclaggio delle citazioni”: l’apparente “consenso internazionale” sui protocolli di transizione medica dei minori non poggia su prove empiriche primarie solide e condotte in modo indipendente, ma è il risultato di un circuito chiuso e autoreferenziale in cui diversi documenti nazionali e regionali si influenzano, si copiano e si legittimano a vicenda.

È interessante comprendere il meccanismo di questa circolarità, che si articola attraverso tre fasi principali:

  1. I documenti originari e la sovrapposizione degli autori

All’origine di quasi tutte le linee guida nazionali e regionali nel mondo si collocano solo due testi internazionali: le linee guida della WPATH (in particolare la versione Standards of Care 7 del 2012) e le linee guida della Endocrine Society del 2009.

Questi due documenti originari sono strettamente interconnessi. I rispettivi gruppi di sviluppo hanno collaborato a stretto contatto, mostrando una marcata sovrapposizione di autori e forti legami di co-sponsorizzazione: WPATH ha adottato direttamente le raccomandazioni della Endocrine Society, agendo al contempo come co-sponsor e fornendo input diretti per la stesura delle linee guida di quest’ultima. Invece di basarsi su revisioni sistematiche rigorose, entrambi i comitati hanno formulato raccomandazioni cliniche forti poggiando principalmente su opinioni consensuali soggettive condivise all’interno di un ristretto gruppo di specialisti del settore.

  1. L’adozione locale e la moltiplicazione delle linee guida. In un secondo momento, le società mediche nazionali e le associazioni locali di diversi paesi hanno redatto i propri protocolli clinici. Tuttavia, anziché condurre revisioni indipendenti e sistematiche della letteratura scientifica primaria, la quasi totalità di queste associazioni ha semplicemente citato le raccomandazioni WPATH e Endocrine Society come prova scientifica per giustificare l’erogazione dei trattamenti medici nel proprio contesto locale.

Questo passaggio ha generato un effetto di sdoppiamento: raccomandazioni nate come mere opinioni consensuali di esperti sono state presentate a livello locale come se fossero “evidenze cliniche corroborate da un solido consenso internazionale”. Si hanno quindi raccomandazioni forti fondate su prove deboli (Inappropriate Discordant Recommendation).

  1. La chiusura del cerchio autoreferenziale (il loop di WPATH SOC-8)

Il cerchio si chiude definitivamente con la pubblicazione delle linee guida WPATH più recenti, gli Standards of Care 8 (SOC-8) nel 2022. Per dimostrare la validità e la diffusione globale delle proprie tesi, WPATH SOC-8 cita come prove a sostegno delle proprie raccomandazioni le linee guida nazionali e regionali dei vari paesi.

Si tratta di un perfetto loop autoreferenziale: WPATH cita i documenti dei singoli paesi, i quali a loro volta erano stati scritti basandosi quasi esclusivamente sulla precedente versione delle linee guida di WPATH (SOC-7). Questo meccanismo impedisce l’ingresso di valutazioni scientifiche esterne e neutrali, proteggendo il protocollo clinico da qualsiasi processo di falsificazione empirica. Una vera e propria camera dell’eco.

Le conseguenze sulla salute pubblica del falso consenso medico.

La circolarità metodologica spiega perché per lungo tempo sia esistito un apparente e vasto consenso globale sulla medicina di genere pediatrica, nonostante la debolezza intrinseca delle prove cliniche.

Quando istituzioni e agenzie sanitarie interamente indipendenti e prive di legami pregressi con il settore (come l’Università di York per la Cass Review, l’SBU svedese o il PALKO finlandese) hanno eseguito revisioni sistematiche della letteratura applicando rigorosi criteri metodologici (come GRADE o ROBIS), il loop si è interrotto. Queste valutazioni esterne hanno costantemente riscontrato che la certezza delle prove scientifiche a sostegno dei benefici della transizione medica nei minori è estremamente bassa o del tutto insufficiente, smentendo la solidità del consenso promosso da WPATH. Ad eccezione dei documenti svedesi e finlandesi, quasi tutte le linee guida esaminate a livello mondiale hanno mostrato un’elevata presenza di circular referencing e una grave mancanza di rigore scientifico nello sviluppo.

Ostruzionismo scientifico e mancanza di dati.

Le cliniche di genere per adulti hanno rifiutato di cooperare nel condividere i dati di follow-up a lungo termine di circa 9.000 giovani passati attraverso il servizio pediatrico GIDS (Tavistock Clinic), ostacolando la ricerca sui tassi di detransizione e sulle complicanze a lungo termine. Questo ostruzionismo impedisce di avere dati affidabili.

Il fenomeno del diagnostic overshadowing

Il fenomeno del diagnostic overshadowing, cioè dell’occultamento delle altre patologie psichiche sotto l’ombrello della diagnosi di disforia di genere.

La valutazione AGREE II.

La valutazione dei SOC-8 è stata condotta secondo il protocollo AGREE II  (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), che è la metodologia standardizzata e validata a livello internazionale più utilizzata per valutare la qualità scientifica e l’affidabilità delle Linee Guida di Pratica Clinica (CPG). La valutazione di una linea guida attraverso lo strumento AGREE II si basa sull’analisi di 23 criteri dettagliati, raggruppati all’interno di 6 domini qualitativi principali:

  1. Ambito e scopo: Valuta se gli obiettivi generali della linea guida, le domande cliniche coperte e la popolazione di pazienti target siano descritti chiaramente;

  2. Coinvolgimento delle parti interessate: Esamina se la linea guida sia stata sviluppata dai professionisti di tutti i gruppi clinici rilevanti e se siano stati presi in considerazione i punti di vista e le preferenze dei pazienti/destinatari;

  3. Rigore dello sviluppo: È considerato uno dei due domini più importanti. Valuta se gli sviluppatori abbiano utilizzato ricerche bibliografiche sistematiche, se abbiano descritto chiaramente i criteri per selezionare le prove e se vi sia un collegamento logico ed esplicito tra le prove scientifiche e le raccomandazioni formulate;

  4. Chiarezza di presentazione: Analizza se le raccomandazioni siano precise, non ambigue e facilmente identificabili per l’uso clinico;

  5. Applicabilità: Valuta se la linea guida fornisca strumenti pratici, risorse, criteri di monitoraggio e indicatori clinici (audit) per facilitare la sua reale applicazione nella pratica medica quotidiana;

  6. Indipendenza editoriale: È l’altro dominio chiave insieme al rigore dello sviluppo. Valuta se il processo sia stato isolato da influenze ideologiche o finanziarie dell’ente finanziatore e se i conflitti di interesse dei membri del gruppo di sviluppo siano stati registrati e gestiti in modo rigoroso).

Gli esperti (Hoffman-Esser et al., 2018) concordano sul fatto che il Rigore dello Sviluppo (3) e l’Indipendenza Editoriale (6) pesano più degli altri indicatori. Se questi domini presentano punteggi bassi, l’intero documento perde di credibilità clinica, indipendentemente dalla sua diffusione.

Il sistema di punteggio e la raccomandazione d’uso

Per applicare lo strumento AGREE II, un gruppo di valutatori indipendenti (di norma clinici e metodologi esperti) analizza i documenti della linea guida seguendo questo processo:

  • Punteggio dei singoli criteri: Ogni valutatore assegna autonomamente un punteggio a ciascuno dei 23 item su una scala che va da 1 (fortemente in disaccordo / qualità minima) a 7 (fortemente d’accordo / qualità massima).

  • Punteggi percentuali dei domini: I punteggi dei singoli valutatori vengono combinati per calcolare un punteggio finale per ciascuno dei sei domini, espresso in percentuale da 0% a 100%.

  • Soglie di qualità: Sebbene non esista un valore magico per decretare la validità assoluta, la comunità scientifica concorda sul fatto che un punteggio di dominio pari o superiore al 60% (o al 70% secondo i criteri più restrittivi) indichi che quel dominio è stato trattato in modo adeguato. Come dicevamo, i domini relativi al Rigore dello sviluppo e all’Indipendenza editoriale sono considerati i principali predittori della reale affidabilità di una linea guida.

  • Valutazione e raccomandazione complessiva: Alla fine, i valutatori sintetizzano i punteggi in un giudizio globale e formulano una raccomandazione sull’opportunità di applicare la linea guida nella pratica clinica reale, classificandola in tre opzioni: “Sì” (raccomandata), “Sì, previa modifica” o “No” (non raccomandata).

Il team dell’Università di York che ha contribuito alla Cass Review ha valutato la versione aggiornata di WPATH registrando punteggi che rimangono al di sotto della soglia minima di affidabilità del 60% nei domini metodologici critici:

  • Ambito e scopo: 83%

  • Coinvolgimento delle parti interessate: 63%

  • Rigore dello sviluppo: 35%

  • Chiarezza di presentazione: 56%

  • Applicabilità: 24%

  • Indipendenza editoriale: 39%

Il rapporto finale ha concluso che anche SOC-8 “manca di rigore nello sviluppo e di trasparenza”.

Lo Studio Zhang et al. (2026), una valutazione indipendente effettuata da un team internazionale di sei clinici e due metodologi di linee guida, ha analizzato sei capitoli cruciali di SOC-8 (adolescenti, bambini, terapia ormonale, salute mentale, cure primarie e chirurgia):

  • Ambito e scopo: 58% – 69%

  • Coinvolgimento delle parti interessate: 49% – 60%

  • Rigore dello sviluppo: 39% – 47%

  • Chiarezza di presentazione: 52% – 64%

  • Applicabilità clinica: 28% – 40% (il punteggio più basso in assoluto, per l’assenza totale di strumenti pratici per l’implementazione e di criteri strutturati di monitoraggio)

  • Indipendenza editoriale: 43% – 44% (per l’assenza di procedure trasparenti e tracciabili per registrare e gestire i conflitti di interesse)

Valutazione e raccomandazione d’uso complessiva (SOC-8): Su una scala di qualità da 1 a 7, la qualità mediana complessiva di tutti i capitoli di SOC-8 è stata valutata tra 3.5 e 4.0. Tre valutatori su otto hanno sconsigliato di utilizzare le linee guida per la pratica clinica, tre ne hanno raccomandato l’uso solo previa profonda modifica metodologica e soltanto due le hanno ritenute idonee all’uso senza modifiche.

Gli esperti hanno rilevato che la formulazione delle raccomandazioni cliniche ha spesso seguito logiche di consenso d’opinione o politico, anziché basarsi sui dati scientifici reali. I SOC-8 sono stati giudicati carenti nell’offrire strumenti pratici per i clinici (Item 19) e criteri di monitoraggio o audit, per esempio sugli esiti delle terapie di affermazione di genere o sui detransitioners.

È emersa una grave mancanza di meccanismi trasparenti per registrare e mitigare i conflitti di interesse (COI) finanziari, professionali e intellettuali dei membri dei sottocomitati della WPATH, molti dei quali traggono diretto profitto o prestigio professionale dalle terapie raccomandate. Lo studio di Zhang 2026 conclude che l’adozione o l’approvazione acritica delle linee guida WPATH SOC-8 potrebbe tradursi in un cattivo servizio clinico o addirittura causare danni fisici e psicologici a una popolazione di pazienti vulnerabile.

Non prendiamo qui in considerazione la valutazione dei SOC-7, che hanno conseguito punteggi estremamente bassi nei domini fondamentali. La stessa Dr.ssa Asa Radix, co-chair di SOC-8, ha dichiarato nel 2019 che la versione 8 sarebbe stata la “prima basata sulle prove”. Per implicazione logica, la WPATH ammette che il SOC-7, su cui Kaiser Permanente[1] ha basato anni di pratica clinica, era privo di fondamento scientifico rigoroso.

Tuttavia, possiamo confrontare in una tabella la qualità scientifica delle linee guida SOC-7 e quelle della Endocrine Society rispetto ai due parametri fondamentali, sulla base delle revisioni sistematiche di Taylor et al. (2024) e di Dahlen et al. (2021).

Parametro AGREE II / Valutazione WPATH SOC-7 Endocrine Society (ES-2009)
Rigore dello Sviluppo 🔴 20-26% 🟡 44%
Indipendenza Editoriale 🔴 15-17% 🟡 31%
Overall Quality Assessment (OQA) 🔴 Bassa (Nessuna raccomandazione) 🟡 2-3 / 7 (Raccomandata solo se modificata)

Legenda: 🔴 (<30%), 🟡 (31-69%), 🟢 (>70%). Scala OQA: 0-7.

Nella parte 4 parleremo dello scandalo dei WPATH files e dei procedimenti legali.

[continua]

[1] Kaiser Permanente è un consorzio sanitario integrato statunitense con sede ad Oakland, in California, fondato nel 1945 da Henry J. Kaiser e Sidney R. Garfield.  È riconosciuto come la più grande organizzazione di assistenza sanitaria gestita (managed care) negli Stati Uniti, servendo oltre 12 milioni di membri in otto stati e nel Distretto di Columbia. Kaiser Permanente è stata coinvolta in una controversia legale sull’applicazione del protocollo WPATH SOC-7 da parte di Kaiser Permanente da Kayla Lovdahl, nota in diversi atti anche come Layla Jane, che fece causa all’organizzazione sanitaria in conseguenza di una doppia mastectomia subita nel 2017, all’età di soli tredici anni, dopo un affrettato indirizzamento alla transizione di genere. I medici e il consorzio sanitario si sono difesi sostenendo di aver agito in conformità con lo standard terapeutico vigente all’epoca, rappresentato appunto dal protocollo WPATH SOC-7, mentre la tesi accusatoria sostiene che le raccomandazioni cliniche del SOC-7 fossero caratterizzate da una qualità metodologica così modesta da non soddisfare neppure i criteri di attendibilità scientifica stabiliti internamente dalla stessa Kaiser Permanente per la validazione delle proprie linee guida cliniche.

Scienza o ideologia? Il fondamento “scientifico” delle terapie di affermazione di genere [Parte 2]

Parte 2. Quali sono i punti deboli degli Standard of Care 8 (SOC-8) del WPATH (World Professional Association for Transgender Health)

[Parte 1] [Parte 3] [Parte 4] [Parte 5] [Parte 6] [Parte 7] [Parte 8]

E-mail di risposta (positiva) del WPATH alla richiesta dell’assistente al Segretario della Salute USA Rachel Levine di rimuovere i limiti di età per i trattamenti ormonali e chirurgici sui minori dal SOC-8. Il documento è stato pubblicato dal giornalista Benjamin Ryan.

Non sono standard di cura.

Innanzitutto, nonostante il nome, gli Standard of Care del WPATH non sono standard di cura.  Lo standard di cura è un termine strettamente medico-legale e non è affatto sinonimo di linea guida clinica (CPG). Esso definisce il livello di assistenza, di competenza e di condotta prudente che un professionista sanitario è legalmente tenuto a prestare nell’esercizio della sua attività clinica. Sono indicatori di performance oggettivi che definiscono la qualità dell’assistenza, ovvero i livelli di soglia minima e di eccellenza nel trattamento. Servono come riferimento per misurare il rendimento professionale. Le linee guida sono invece documenti più flessibili e adattabili al caso concreto e contengono raccomandazioni cliniche sviluppate mediante una revisione sistematica della letteratura. Supportano i professionisti nelle decisioni di cura. Sebbene una linea guida di pratica clinica possa riflettere o essere integrata all’interno di uno standard di cura (e viceversa), i due concetti rimangono distinti nell’ordinamento giuridico e sanitario.

La scelta della WPATH potrebbe essere stata compiuta in modo deliberato al fine di garantire alle proprie raccomandazioni un’immediata deferenza nei tribunali e nelle controversie legali in cui lo standard di cura è oggetto di dibattito giudiziario. Tuttavia, nel 2020 la stessa WPATH ha dovuto chiarire formalmente che il proprio documento SOC-7 è in realtà una “linea guida di pratica” (practice guideline), confermando di fatto che non si tratta di uno standard di cura legale vincolante.

Nessuna revisione sistematica indipendente ha giudicato adeguati gli standard scientifici dei SOC-7 e dei SOC-8.

Diverse revisioni sistematiche della letteratura scientifica posta a giustificazione dei SOC-7 e dei SOC-8 hanno messo in luce una evidente debolezza scientifica delle prove e una preoccupante assenza di indipendenza, nonché la presenza di conflitti di interesse. Nessuna di esse ha giudicato adeguati gli standard scientifici del SOC-7 e del SOC-8 né del Protocollo olandese su cui si fondano.  Approfondiremo i punti critici nel prossimo articolo. In particolare, segnalo:

  • NICE (2020): Nel 2020, il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) britannico ha esaminato le prove relative ai bloccanti della pubertà e agli ormoni sessuali nei bambini. La conclusione è stata devastante: qualità delle prove molto bassa, nessun effetto convincente e alto rischio di bias. Il NICE è un istituto con autorità globale nella medicina basata sull’evidenza, eppure è stato tenuto fuori dal dibattito politico per quattro anni dal settore delle azioni positive. Solo la Cass Review ha imposto questo riconoscimento. 
  • COHERE Finlandia (2020): Il Consiglio per le scelte in materia di assistenza sanitaria (COHERE Finlandia) è l’organismo consultivo ufficiale del Ministero degli Affari Sociali e della Salute finlandese. Nel giugno 2020, COHERE ha pubblicato una linea guida sulla disforia di genere nei minori: per la prima volta in un contesto occidentale, una linea guida che non raccomandava automaticamente la terapia ormonale, secondo il Protocollo olandese e il SOC-7, ma si basava sui propri dati clinici. La Finlandia è diventata il primo Paese occidentale a emanare una nuova linea guida: la psicoterapia è il trattamento primario per la disforia di genere giovanile; i bloccanti e gli ormoni sono l’eccezione. Riittakerttu Kaltiala-Heino, responsabile del team per la disforia di genere di Tampere, ha pubblicato una propria ricerca che dimostrava che: (a) la disforia di genere nei giovani spesso migliorava senza intervento medico, (b) la comorbilità era predominante, (c) la popolazione finlandese differiva significativamente dalla vecchia coorte olandese su cui si basava l’intero Protocollo olandese .
  • Studio Dahlen et al. (2021)[1]: revisione sistematica e valutazione della qualità delle linee guida di pratica clinica (CPG) pubblicate riguardanti l’assistenza sanitaria delle persone appartenenti a minoranze di genere/trans utilizzando AGREE II (strumento di valutazione delle linee guida per la ricerca e la valutazione di cui parleremo nel prossimo articolo). Conclusione: “Esiste una scarsità di orientamenti di alta qualità per le minoranze di genere/persone trans, in gran parte limitati all’HIV e alla transizione, ma non ad aspetti più ampi dell’assistenza sanitaria, della mortalità o della qualità della vita”.
  • Studio Ziegler et al. (2021)[2]:  analisi critica con il protocollo AGREE II delle linee guida internazionali sulla pratica clinica (CPG) relative alla fornitura di assistenza primaria agli adulti transgender per valutarne l’applicabilità alla pratica. Conclusione: pure nell’utilità di alcune indicazioni, “il rigore metodologico complessivo nello sviluppo delle linee guida è stato scarso”.
  • SBU Svezia (2022): Lo Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) ha esaminato tutti gli studi disponibili secondo la metodologia GRADE[3]. Conclusioni: le prove sull’efficacia dei bloccanti e degli ormoni nella disforia di genere nei bambini sono insufficienti; il potenziale rischio di danni è una delle principali preoccupazioni: il trattamento non è adatto alla routine psichiatrica infantile; il trattamento deve rientrare nel protocollo di ricerca ed essere soggetto a una rigorosa valutazione etica.
  • Florida (2022): La Florida Agency for Health Care Administration (AHCA) è l’ente principale per la politica e la pianificazione sanitaria nello stato della Florida. La revisione è stata realizzata per supportare la Rule 59G-1.018, Florida Administrative Code, riguardante la copertura Medicaid per i trattamenti di affermazione di genere. Punti-chiave: la transizione sociale di genere non dovrebbe essere un’opzione terapeutica per bambini o adolescenti; a chiunque abbia meno di 18 anni non dovrebbero essere prescritti bloccanti della pubertà o terapia ormonale; l’intervento chirurgico di riassegnazione di genere non dovrebbe essere un’opzione terapeutica per bambini o adolescenti.
  • Danimarca (2023): Il Sundhedsstyrelsen (il servizio sanitario danese) riconosce che l’aumento esponenziale delle richieste di assistenza medica da parte dei giovani, come del resto anche altrove, non può essere spiegato da fattori biologici. Pertanto, la politica sulle transizioni di genere nei minori è stata inasprita e l’approccio psicoterapeutico diventa la prima scelta. I giovani danesi che si sono rivolti alle cliniche di genere hanno mostrato lo stesso profilo riscontrato altrove: alta prevalenza di disturbo dello spettro autistico, depressione, ansia e disturbi alimentari, in linea con quanto riportato da Cass in merito alla comorbilità , con l’SBU in Svezia e con il lavoro di Lisa Littman sulla ROGD (disforia di genere a insorgenza rapida). Il modello è coerente a livello mondiale: non si tratta di “disforia biologica”, bensì di una presentazione clinica sorprendentemente nuova in cui i fattori sociali e psichiatrici sono predominanti. 
  • Norvegia (2023): Ukom è l’autorità norvegese per la sicurezza dei pazienti in ambito sanitario, paragonabile alla CQC britannica o all’IGJ olandese. Non si tratta di un organismo di attivismo, bensì di un organo di vigilanza. Su richiesta delle autorità, Ukom ha valutato se l’assistenza ai bambini con disforia di genere fosse conforme agli standard normativi norvegesi in materia di sicurezza dei pazienti. La risposta: no. È emerso che la linea guida della Nasjonal behandlingstjeneste for kjønnsinkongruens (NBTK) non si basava su una ricerca sistematica della letteratura scientifica, ma su una forma metodologica di ragionamento circolare in cui le linee guida si richiamano a vicenda senza un fondamento scientifico. Stesso difetto che la Cass Review ravvisa nelle linee guida di WPATH ed Endocrine Society [cfr. il prossimo articolo, Parte 3].
  • La Cass Review (Studio Taylor 1)[4]. La Cass Review, pubblicata ad aprile 2024 e presieduta dalla pediatra Hilary Cass, è una revisione indipendente sui servizi d’identità di genere per bambini e giovani commissionata dall’NHS England. Il rapporto si basa su diverse revisioni sistematiche condotte dall’Università di York, che hanno valutato la qualità metodologica delle prove e delle linee guida esistenti. La conclusione: la medicina di genere è “costruita su fondamenta traballanti”.
  • Il comitato editoriale del BMJ (British Medical Journal)(2024) ha pubblicato un editoriale durissimo, affermando che “degli oltre 100 studi che esaminavano il ruolo dei bloccanti della pubertà e del trattamento ormonale nella transizione di genere, solo due erano di qualità passabile”.
  • La valutazione indipendente di Zhang et al. (2026)[5] sulla qualità del SOC-8 del WPATH utilizzando lo strumento di valutazione delle linee guida per la ricerca e la valutazione AGREE II. Lo studio ha reclutato un gruppo eterogeneo di professionisti sanitari internazionali come valutatori, tra cui sei medici e due metodologi delle linee guida. Conclusione: “le linee guida SOC-8 di WPATH presentano limitazioni in termini di rigore scientifico e metodologico, applicabilità e trasparenza nella gestione degli interessi concorrenti”.
  • La valutazione di esperti di Evidence-Based Medicine (come McDeavitt, Levine e Cohn[6]) sugli articoli critici relativi alla Cass Review. Gli autori hanno ribadito che la pretesa di WPATH di considerare i propri protocolli “medicalmente necessari” non è supportata da alcuna prova robusta e che la priorità bioetica di “non nuocere” (non-maleficence) impone di preferire la psicoterapia esplorativa e neutrale rispetto a interventi fisici irreversibili e sperimentali dai tassi di rimpianto e detransizione non ancora quantificabili.
  • Altre rassegne sistematiche e metanalisi arrivano agli stessi risultati. Per esempio, qui, qui e qui. L’American College of Pediatricians, sulla base di questi studi, si è dichiarato contrario all’affermazione di genere nei minori: “Non esistono studi a lungo termine che dimostrino benefici né studi che valutino i rischi associati agli interventi medici e chirurgici forniti a questi adolescenti.  Non ci sono prove a lungo termine che i problemi di salute mentale diminuiscano o si alleviino dopo “la terapia di affermazione di genere.”
  • USA (2026). Il Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti (HHS) denuncia come numerose cliniche e ospedali pediatrici abbiano utilizzato intenzionalmente codici assicurativi e diagnostici fuorvianti o errati per fatturare alle compagnie assicurative pubbliche e private i trattamenti per la transizione di genere nei giovani anche negli Stati in cui sono proibiti. L’HHS ha commissionato il rapporto Lupi in camice bianco: come medici e ospedali hanno promosso e tratto profitto dalla frode della ‘medicina di genere’ a 10 autori, tra cui il dottor Eithan Haim, chirurgo traumatologo che ha denunciato il programma clandestino per la transizione di genere del Texas Children’s Hospital, e l’endocrinologo pediatrico Quentin Van Meter. Il Rapporto denuncia un sistema di finanziamento privo di etica, in cui gli ospedali avrebbero creato le condizioni per assicurarsi “pazienti vincolati” medicalizzati a vita per garantirsi così una fatturazione stabile. Dal 2019 ospedali e cliniche avrebbero fatturato quasi 120 milioni di dollari per oltre 5.500 interventi chirurgici e 8.500 cicli di terapia ormonale o bloccanti della pubertà destinati a minori. Questo documento non consiste in una rassegna metodologica, ma apre uno squarcio su una pratica altamente discutibile, come la prescrizione di ormoni cross-sex nello stesso giorno della diagnosi di disforia di genere (p. 62).

L’unica revisione sistematica commissionata dal WPATH non evidenziava benefici significativi.

L’unica revisione sistematica commissionata dal WPATH alla Johns Hopkins University è rimasta non pubblicata per decisione dei committenti, perché i risultati della ricerca non evidenziavano benefici significativi della transizione medica sui minori. Nel timore che tali dati potessero compromettere l’accesso ai trattamenti a livello globale, WPATH ha esercitato pressioni e imposto un “voto di approvazione” interno sui manoscritti già pronti per la pubblicazione. Successivamente, WPATH ha imposto una politica interna di approvazione preventiva dei risultati (un diritto di veto sugli articoli da pubblicare) per assicurarsi che gli studi scientifici pubblicati “contribuissero positivamente” alla promozione dei trattamenti e non ne ostacolassero l’accesso a livello globale.

L’unica revisione favorevole era debole e frutto di pressioni del WPATH.

Di tutte le revisioni commissionate dal WPATH, solo una è stata effettivamente pubblicata (Baker et al., 2021) dopo aver subito pesanti modifiche. Il testo pubblicato conteneva la dichiarazione formale che la WPATH non aveva avuto alcun ruolo nella stesura (una clausola ironicamente imposta dalla stessa WPATH), ma le sue conclusioni favorevoli alla transizione medica contraddicevano clamorosamente i deboli dati effettivi raccolti (che includevano solo tre studi sugli adolescenti per un campione totale inferiore a 200 persone, senza alcun beneficio statistico rilevato sulla qualità della vita).

I limiti di età sono stati rimossi per pressioni politiche.

Sui SOC-8 ci sono stati pesanti interventi politici da parte dell’assistente al sottosegretario alla Salute Rachel Levine sotto l’amministrazione Biden per eliminare dal documento i limiti di età per gli interventi ormonali e chirurgici che pure il WPATH aveva fissato nel documento originale (tolto dal sito dopo poche ore dalla pubblicazione e modificato come richiesto) e che inizialmente prevedevano 14 anni per gli ormoni e 15-16 anni per la chirurgia. Si può leggere qui la mail di Levine. Inoltre, l’American Academy of Pediatrics fece pressione nella stessa direzione, per evitare che limiti rigidi potessero indebolire le difese legali nei tribunali americani contro le leggi restrittive statali. (qui il documento).

Il WPATH ha ricevuto consistenti finanziamenti privati dalla Tawani Foundation.

Il WPATH ha ricevuto consistenti finanziamenti privati dalla la Tawani Foundation (creata dalla miliardaria transgender Jennifer Pritzker) con donazioni di circa $400.000 dal 2018, una parte dei quali (250 mila dollari) espressamente dedicati alla stesura dei SOC-8. La famiglia Pritzker (fondatrice della catena Hyatt Hotel, con un patrimonio stimato di circa 29 miliardi di dollari) ha investito massicciamente nel settore medico-industriale e nella promozione della transizione di genere. Jennifer (James) Pritzker, finanzia con milioni di dollari la WPATH, l’ACLU, Planned Parenthood e numerose cliniche pediatriche per il genere e scuole di medicina. Tra queste spicca la Pritzker School of Medicine dell’Università di Chicago, che ha offerto corsi accademici favorevoli all’uso precoce dei bloccanti della pubertà (GnRHa). La sua holding, la Tawani Enterprises, collabora strettamente con la Squadron Capital, un fondo di acquisizione focalizzato su dispositivi medici, protesi ortopediche e tecnologie sanitarie. Suo cugino Jay Robert Pritzker, governatore dell’Illinois e co-fondatore del Pritzker Group (che investe in aziende tecnologiche e mediche come Clinical Innovations), ha introdotto nei programmi scolastici dello Stato l’insegnamento secondo cui i bambini possono trascendere il proprio sesso, rendendo l’Illinois uno “Stato santuario” per le transizioni dei minori.

I SOC-8 appaiono viziati da pregiudizi ideologici.

I SOC-8, secondo gran parte degli studi citati, appaiono viziati da pregiudizi ideologici e non prendono in considerazione aspetti fondamentali della questione, come i detransitioner, ovvero le persone che si pentono della transizione e desiderano tornare indietro, o la ROGD (disforia di genere a insorgenza rapida) (Littman, 2018), che sembra avere origine dal contagio sociale e che non viene fatta oggetto di approfondimento scientifico.

 Gli estensori del documento non sono esenti da conflitti di interesse.

Gli estensori del documento non sono esenti da conflitti di interesse. La maggior parte degli autori dei SOC presentava significativi conflitti di interesse legati alle proprie cariche accademiche e affiliazioni organizzative, che sono stati interamente omessi nei documenti. Ad esempio, il Dr. Eli Coleman, autore principale e coordinatore della stesura di SOC-7, ricopriva una cattedra presso l’istituto per la salute sessuale dell’Università del Minnesota, un programma che a partire dal 2007 ha ricevuto oltre 6,5 milioni di dollari dalla Tawani Foundation (con la stessa Pritzker inserita nel consiglio direttivo dell’istituto). Tale relazione finanziaria e d’influenza non è stata minimamente dichiarata in SOC-7, così come sono state omesse le affiliazioni di altri tre co-autori (Robinson, Feldman e Bockting) allo stesso programma finanziato dal principale donatore di WPATH.

Assenza di procedure tracciabili e di isolamento dai bias professionali.

Assenza di procedure tracciabili e di isolamento dai bias professionali: Valutazioni sistematiche condotte da metodologi indipendenti (come lo studio di Zhang et al. del 2026 su SOC-8) hanno rilevato la totale assenza di procedure trasparenti e tracciabili per registrare e gestire i conflitti di interesse all’interno del comitato. I valutatori AGREE II hanno evidenziato l’incapacità dell’organizzazione di isolare il processo di stesura dalle influenze personali, professionali e ideologiche dei suoi membri. Trattandosi prevalentemente di clinici attivi nell’erogazione di terapie di genere, essi presentavano un forte conflitto d’interesse intellettuale e accademico, che li ha portati a formulare raccomandazioni forti a favore di interventi medici anche a fronte di prove scientifiche deboli o nulle.

Discutevano internamente i rischi e i danni, ma li tacevano o li minimizzavano con le famiglie.

La documentazione interna (i famosi WPATH files, di cui parleremo nella Parte 4) ha svelato che, mentre pubblicamente la WPATH difendeva la sicurezza e la necessità medica immediata dei trattamenti per minori, privatamente i suoi membri condividevano profonde incertezze e timori clinici su gravi danni fisici a lungo termine, inclusi i rischi oncologici (come il tumore al fegato indotto da terapie ormonali prolungate), che venivano sistematicamente omessi o minimizzati nei colloqui di consenso informato con le famiglie.

Il giornalista Benjamin Ryan ha illustrato molti dettagli della questione in un lungo articolo online di aprile 2026 dal titolo How Gender Medicine Set Itself Up for Disaster. Si può leggere l’articolo qui.

Analizzeremo meglio questi aspetti nei prossimi articoli: Le revisioni critiche dei SOC-8 di Hilary Cass e di Zhang e colleghi e Lo scandalo dei WPATH files e i procedimenti legali.

[continua]

[1] Dahlen, S., Connolly, D., Arif, I., Junejo, M. H., Bewley, S., & Meads, C. (2021). International clinical practice guidelines for gender minority/trans people: Systematic review and quality assessment. BMJ Open, 11(4), e048943. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2021-048943

[2] Ziegler, E., Carroll, B., & Charnish, E. (2021). Review and Analysis of International Transgender Adult Primary Care Guidelines. Transgender Health, 6(3), 139–147. https://doi.org/10.1089/trgh.2020.0043

[3] La metodologia GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) è un approccio sistematico per valutare la certezza delle evidenze e la forza delle raccomandazioni in ambito sanitario. Essa mira a fornire un metodo trasparente e rigoroso per migliorare la qualità delle decisioni basate su evidenze scientifiche: a raccomandazioni forti devono corrispondere prove solide.

[4] Taylor, J.,  Hall, R., Heathcote, C., Hewitt, C. E.,  Langton, T., Fraser. L., Clinical guidelines for children and adolescents experiencing gender dysphoria or incongruence: a systematic review of guideline quality (part 1), Archives of Disease in Childhood.  9 Aprile 2024 (pubblicato online) / 30 Ottobre 2024 (stampa), Volume 109, Supplemento 2, Pagine s65–s72. 10.1136/archdischild-2023-326499

[5] Zhang, Y., Januś, D.,  Kaltiala, R., Karvonen, M., Ptak, J. J.,  Yepes-Nuñez, J. J., Quality of the World Professional Association for Transgender Health Guideline Standards of Care 8: An Appraisal Using the AGREE II Instrument.Archives of Sexual Behavior,  Aprile 2026 (pubblicato online in anteprima il 19 febbraio 2026), Volume 55, Fascicolo 4, Pagine 1845–1857. 10.1007/s10508-025-03399-6

[6] McDeavitt, K., Cohn, J., Levine, S. B., Critiques of the Cass Review: Fact-Checking the Peer-Reviewed and Grey Literature, Journal of Sex & Marital Therapy,  2025, Volume 51, Fascicolo 2, Pagine 175–199 (pubblicato in anteprima online il 4 febbraio 2025). 10.1080/0092623X.2025.2455133

Scienza o ideologia? Il fondamento “scientifico” delle terapie di affermazione di genere [Parte 1]

Questa serie di articoli costituisce una sintesi critica, ma quanto mai provvisoria e aperta, di alcune questioni assai complesse e dibattute, spesso con foga polemica e attacchi personali, relative alla transizione di genere di bambini e adolescenti, e in particolare ai trattamenti ormonali e chirurgici. Non è oggetto di questa riflessione la transizione degli adulti. Esistono molti siti di approfondimento assai ricchi e documentati sul tema, primo fra tutti GenerazioneD, curato da un gruppo di genitori di ragazzi con disforia di genere. Qui semplicemente provo a esporre – per chi volesse andare più a fondo – la risposta che ho trovato ad alcune domande che mi sono posta da psicologa, da insegnante, da mamma e da cittadina: qual è il fondamento scientifico del trattamento affermativo, così com’è stato codificato dal Protocollo olandese e dagli Standard of Care del WPATH? Esistono linee guida validate? Qual è il confine fra scienza e ideologia su questo argomento? La domanda non è accademica, ma sostanziale, perché si tratta di tutelare la salute psicofisica dei soggetti coinvolti, i quali hanno diritto a ricevere trattamenti validati e non dannosi, motivati unicamente dalla effettiva potenzialità di incidere positivamente sul loro sviluppo. Credo che questa sia peraltro l’aspirazione di tutti coloro che, professionisti e comuni cittadini, hanno a cuore il benessere a lungo termine dei minori. Credo, infine, che su questo argomento così delicato, le domande contino più ancora delle risposte e la responsabilità più delle proprie convinzioni. Primum non nocēre.

Parte 1. In che cosa consiste l’approccio affermativo nel trattamento della disforia di genere?

Parte 2. Quali sono i punti deboli degli Standard of Care 8 del WPATH?

Parte 3. Le revisioni critiche dei SOC 8 di Hilary Cass (2024) e di Zhang e colleghi (2026)

Parte 4. Lo scandalo dei WPATH files e i procedimenti legali.

Parte 5. Finanziamenti e conflitti di interesse.

Parte 6. La questione dei detransitioner.

Parte 7. Esistono trattamenti validati per i minori?

Parte 8. Scienza o ideologia? La situazione negli USA, nel Nord Europa e in Italia.

Parte 1. In che cosa consiste l’approccio affermativo nel trattamento della disforia di genere?

La storia della disforia di genere. La classificazione medica e psichiatrica della varianza di genere ha subito una profonda evoluzione nel corso degli ultimi decenni, passando da un inquadramento strettamente psicopatologico a un paradigma orientato alla salute sessuale e alla de-psicopatologizzazione. Il percorso prende avvio dalla concettualizzazione dello psichiatra Norman Fisk e del chirurgo plastico Donald Laub, che nel 1974  introdussero il termine “Gender Dysphoria Syndrome” per ampliare i criteri diagnostici oltre la rigida categoria del transessualismo classico, consentendo a un gruppo più eterogeneo di pazienti di accedere a ormoni sostitutivi (HRT) e chirurgia di riassegnazione sessuale (SRS).

Questa traiettoria nosografica si è sviluppata principalmente attraverso i due sistemi di riferimento internazionali: il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM) dell’American Psychiatric Association (APA) e la Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS/WHO). Si è passati da un inquadramento strettamente psicopatologico a un paradigma orientato alla salute sessuale e alla de-psicopatologizzazione.

Di seguito vengono riassunte le tappe principali di questa evoluzione:

1. Il modello del disturbo psicosessuale e della personalità (Anni ‘80 e ‘90). Il DSM-III (1980) introduce per la prima volta la diagnosi formale di “transessualismo” (Transsexualism), inserendola nel capitolo dei Disturbi Psicosessuali. Il presupposto clinico considerava la mancata corrispondenza tra sesso biologico ed espressione come una patologia dello sviluppo sessuale. Negli stessi anni, l’ICD-9 (1979-1998) include la categoria dei “Disturbi dell’Identità Sessuale e di Genere”, che racchiudeva il transessualismo e il disturbo dell’identità di genere nell’infanzia insieme a feticismo, travestitismo, esibizionismo e pedofilia.

L’ICD-10 (1990/1999) mantiene la varianza di genere all’interno dei disturbi mentali (capitolo “Disturbi della Personalità e del Comportamento”), codificando il “Transessualismo” e il “Disturbo dell’identità di genere nell’infanzia”. Nello stesso periodo, il DSM-IV (1994) sostituisce il termine transessualismo con “Disturbo dell’Identità di Genere” (Gender Identity Disorder – GID), inserendolo tra i “Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere”. Nonostante l’intento di ridurre lo stigma sociale, la persistenza del termine “disturbo” continuava a inquadrare la varianza di genere come una psicopatologia intrinseca dello sviluppo cognitivo ed emotivo. Il DIG (o GID) viene definito come “un’intensa e persistente identificazione con l’altro sesso”.

2. La focalizzazione sulla sofferenza: la Disforia di Genere (2013)

Il DSM-5 (2013) elimina definitivamente il concetto di “Disturbo dell’Identità di Genere” per introdurre la categoria di “Disforia di Genere” (Gender Dysphoria), a cui viene dedicato un capitolo autonomo. Questo mutamento clinico ridefinisce l’oggetto della diagnosi: la varianza di genere in quanto tale non è più considerata una malattia mentale (specificando che la non-conformità di genere non è di per sé un disturbo). L’attenzione si focalizza esclusivamente sulla sofferenza profonda (distress) prodotta dal disallineamento tra il genere percepito/esperito e il sesso biologico assegnato. La diagnosi mantiene un ruolo “abilitante” (consente l’accesso ai percorsi medici di transizione e alla rimborsabilità assicurativa delle cure), ma continua a collocare tale sofferenza all’interno dei disturbi psichiatrici, agendo come una “lama a doppio taglio” per lo stigma sociale.

La DdG viene definita come “Una condizione di grande sofferenza psichica caratterizzata da una marcata e persistente sensazione di incongruenza tra il genere percepito e il proprio sesso biologico”. Come spiega uno studio del 2017 (Zucker, 2017), “sebbene la prevalenza della disforia di genere […] rimanga una diagnosi relativamente ‘rara’ o ‘non comune’, ci sono prove che è aumentata negli ultimi due decenni”[1]. Inoltre, la popolazione di riferimento è cambiata: da un numero molto esiguo di maschi che manifestano disforia già nei primi anni di vita si è passati a un numero crescente e preponderante di femmine adolescenti, tanto che la dott.sa Lisa Littman (2018) ha introdotto la nozione di ROGD (Rapid Onset Gender Dysphoria) per le adolescenti sempre più numerose che si dichiarano improvvisamente transgender, spesso insieme alle coetanee del gruppo, e per la quale ha ipotizzato il contagio sociale tramite social media come innesco.

Per rilasciare una diagnosi di disforia di genere il DSM-5 prevede la sussistenza di una marcata incongruenza di genere della durata di almeno sei mesi, accompagnata da un forte desiderio di appartenere al sesso opposto e da una sofferenza clinicamente significativa o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altra area.

3. La de-patologizzazione definitiva: l’Incongruenza di Genere (2019-2022)

L’ICD-11 (adottato nel 2019, in vigore dal 2022) rimuove del tutto le vecchie etichette diagnostiche di “transessualismo” e “disturbo dell’identità di genere nell’infanzia” dal capitolo dei disturbi mentali e comportamentali. Al loro posto, istituisce la categoria di “Incongruenza di Genere” (Gender Incongruence), che viene ricollocata nel capitolo 17 relativo alle “Condizioni correlate alla salute sessuale”. Questa transizione nosografica ridefinisce ufficialmente la varianza di genere come una normale espressione della diversità umana, spostando l’inquadramento clinico dall’ambito psichiatrico a quello della salute sessuale e riproduttiva.

“L’incongruenza di genere è caratterizzata da una marcata e persistente incongruenza tra il genere vissuto da un individuo e il sesso assegnato. Il comportamento e le preferenze della variante di genere da soli non sono una base per l’assegnazione delle diagnosi in questo gruppo”.

L’ICD-11 opera una distinzione fra l’incongruenza di genere in età adolescenziale e adulta (categoria HA60) e l’incongruenza di genere nell’infanzia (HA61), per la cui diagnosi richiede una persistenza di circa 2 anni.

Si può approfondire l’argomento qui e qui.

La diagnosi come “arma a doppio taglio” (Double-Edged Sword)

I cambiamenti di prospettiva sulla codifica diagnostica della “varianza di genere” costituisce un paradosso etico fondamentale per i clinici e i pazienti:

  • Accesso terapeutico vs. Stigmatizzazione: Da un lato, l’inclusione di categorie come il “Disturbo dell’Identità di Genere” (DSM-IV) o la “Disforia di Genere” (DSM-5) fornisce un codice clinico “abilitante” indispensabile per legittimare i percorsi di transizione e assicurare la rimborsabilità delle cure mediche e chirurgiche da parte dei sistemi sanitari o delle assicurazioni, specie negli USA. Dall’altro lato, la classificazione all’interno dei disturbi mentali ha storicamente patologizzato le identità transgender, etichettando le persone come affette da disturbi psichiatrici e alimentando lo stigma sociale.
  • L’onere della “sofferenza” obbligatoria: Con la riformulazione in “Disforia di Genere” operata dal DSM-5, la patologia è stata spostata dall’identità personale in sé alla sofferenza (distress) causata dal disallineamento tra mente e corpo. Sul piano etico, questo inquadramento clinico ha continuato a vincolare l’accesso ai diritti e alle terapie di transizione alla dimostrazione di un dolore psicologico profondo, perpetuando l’idea che la sofferenza e la disperazione siano elementi intrinseci ed essenziali dell’esperienza transgender.

L’approccio affermativo (o modello genere-affermativo), nato a partire dal Protocollo Olandese[2] del 1996 e i cui standard globali di riferimento sono codificati in particolare negli Standards of Care della WPATH (come la versione SOC-8 del 2022), postula che l’identità di genere manifestata da un individuo di qualsiasi età debba essere accolta, validata e supportata senza essere subordinata a test clinici di validazione o a tentativi di psicoterapia volti a esplorare percorsi alternativi alla transizione. La psicoterapia esplorativa viene vista come un’azione di gatekeeping, cioè di terapia correttiva (o di conversione), volta a far desistere il ragazzo/a dalla transizione di genere.

Questo approccio si basa sull’assunto che l’identità di genere sia una dimensione stabile (o sufficientemente stabile da giustificare trattamenti permanenti) e che il disagio derivi principalmente da un disallineamento tra il sesso biologico alla nascita e l’identità di genere percepita. Tale disallineamento giustifica un intervento medico precoce volto ad adattare il corpo al genere percepito, poiché la percezione soggettiva è vista come predominante rispetto al sesso biologico.

Il modello si sviluppa tradizionalmente lungo un percorso clinico a fasi, adattato alle diverse età dello sviluppo:

  • In età pre-puberale: si focalizza sul supporto psicosociale e sulla transizione sociale (cambio di nome, pronomi, abbigliamento e adattamento degli spazi sociali come scuole, documenti o bagni), considerata un intervento positivo precoce da facilitare attivamente. Si tratta della ormai nota carriera alias.
  • In adolescenza: prevede la somministrazione di bloccanti della pubertà (agonisti del GnRH come la triptorelina) a partire dallo stadio puberale Tanner 2 (che consiste nell’inizio clinico della pubertà e segna il passaggio dalla fase prepuberale allo sviluppo dei caratteri sessuali secondari). Questi farmaci, considerati completamente reversibili all’interno di questo modello, vengono utilizzati per arrestare lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari indesiderati e offrire al minore il tempo di esplorare la propria identità in una transizione sociale anticipata.
  • Viene poi introdotta la terapia ormonale cross sex (GAHT) con testosterone per le femmine o estrogeni per i maschi per indurre lo sviluppo dei caratteri sessuali del genere percepito. Rispetto alle edizioni passate, nei SOC-8 sono stati rimossi i limiti raccomandati di età minima per l’accesso ai trattamenti medici ormonali e chirurgici.
  • Infine in adolescenza o in età adulta si giunge all’erogazione di interventi chirurgici ricostruttivi e demolitivi (come la mastectomia bilaterale, l’isterectomia, la vaginoplastica o la falloplastica). 

Un elemento cardine del modello affermativo è la forte spinta alla depatologizzazione e alla de-psichiatrizzazione. Essendo un approccio basato sui diritti (rights-based), esso incentra la presa in carico sull’autonomia, sul consenso informato e sull’autodeterminazione della persona. Di conseguenza, rifiuta il ruolo della valutazione medica o psicologica come filtro di sbarramento o controllo (gatekeeping) e ritiene che il professionista deputato all’assessment non debba necessariamente essere uno psichiatra, giudicando sufficiente una laurea o iscrizione all’albo con specifica formazione clinica ed esperienza sul campo.

Sostiene inoltre che la presenza di eventuali comorbilità psicologiche (ansia, depressione, ideazione suicidaria o disturbi alimentari) o di condizioni neurodivergenti (come l’autismo o l’ADHD) non debba costituire un ostacolo o un blocco all’accesso ai trattamenti medici di affermazione. Viceversa, il mancato indirizzamento verso il trattamento affermativo viene descritto come la lesione di un diritto di autodeterminazione del bambino o dell’adolescente e una fonte di gravi problemi futuri, fra cui il suicidio. Le patologie associate alla disforia di genere vengono in molti casi considerate un effetto della disforia o slegate da essa. Sebbene ne raccomandino la presa in carico clinica, i SOC-8 specificano che non è necessario che tali problematiche concomitanti siano interamente risolte per poter avviare la terapia ormonale o chirurgica.

I SOC-8 dedicano specifiche raccomandazioni alle identità non binarie (inclusi soggetti fluidi, agender, bigender o eunuchi). Per queste persone, l’approccio affermativo prevede percorsi terapeutici flessibili e personalizzati: ad esempio, si riconosce la possibilità di accedere a interventi chirurgici di affermazione corporea anche in assenza di una precedente terapia ormonale o di una transizione sociale.

Gli aspetti controversi del protocollo affermativo sono numerosi e molto discussi e vanno dalla consistenza teorica dei concetti (genere, identità di genere, sesso assegnato alla nascita, self-id, minority stress, transfobia, diritti sessuali ecc.) alla metodologia scientifica, all’etica, alla presenza di conflitti di interesse, agli aspetti giuridici relativi al consenso nei minori. Ne vedremo alcuni nei prossimi articoli.

La prossima domanda a cui proveremo a rispondere sarà questa: Quali sono i punti deboli degli Standard of Care 8 del WPATH?

[continua]

[1] «Il DSM-5 riportava una prevalenza della disforia di genere MtF nei maschi adulti di compresa fra 5 e 14 su mille (0.005-0.014%) e fra 2 e 3 nelle femmine adulte con disforia FtM (0.002-0.003%)» (Zucker, 2017). La disforia di genere, quindi, è più frequente nella forma MtF con un rapporto maschio/femmina di circa 3:1. Tuttavia, negli adolescenti il rapporto maschi/femmine tende a invertirsi. Diversi studi riportano, negli anni 2000, un numero maggiore di femmine rispetto ai maschi e un’età più avanzata (adolescenti, non bambini): si va da 1.41:1 fra il 1989 e il 2005 al 1:1.72 fra il 2006 and 2013 in Olanda e addirittura una sex ratio di 1:6.83 di adolescenti maschi vs femmine in Finlandia (Zucker, 2017). Sappiamo che il dato è in ulteriore aumento. Il numero è difficile da quantificare per via dell’instabilità dell’identità di genere in adolescenza.

[2] Dal 2000 in poi, la dottrina transgender si è spostata dagli adulti ai bambini. Il Protocollo Olandese VUmc – N=70, nessun gruppo di controllo, un solo centro – è stato elevato a standard globale per l’assistenza pediatrica in materia di genere. Intorno al 1996, a seguito della constatazione che gli interventi di transizione di genere negli adulti non portavano i benefici sperati, Cohen-Kettenis e i suoi colleghi svilupparono un protocollo in tre fasi che anticipasse l’intervento a un’età più precoce: screening psicologico, bloccanti della pubertà a partire dallo stadio Tanner 2-3, ormoni sessuali incrociati dai 16 anni e intervento chirurgico dai 18 anni. All’epoca, era destinato a un gruppo specifico: adolescenti con disforia a esordio precoce, mentalmente stabili, prevalentemente maschi. Su questa base ristretta si è sviluppata, a partire dagli USA, un’industria globale di trattamenti, soprattutto negli USA, che ha coinvolto i minori senza troppe distinzioni. Le prove a supporto del protocollo provenivano da due pubblicazioni: De Vries et al. (2011) – 70 adolescenti, follow-up fino a dopo la terapia ormonale – e De Vries et al. (2014) – 55 di loro, follow-up fino a dopo l’intervento chirurgico. Due pubblicazioni, un centro ospedaliero, una coorte, nessuna replicazione. Su questa base esigua, il WPATH ha implementato SOC7 e SOC8 . Le critiche metodologiche al Protocollo Olandese sono molto gravi e numerose: nessuna validazione, nessuna base di prove scientifiche, assenza di gruppo di controllo, esiguità del campione, un decesso tenuto nascosto, misure di esito selettive e comprovata non replicabilità. Per una storia del Protocollo Olandese e una revisione critica puntuale (fra le tante) si può leggere Biggs, M. (2023). The Dutch Protocol for Juvenile Transsexuals: Origins and Evidence. Journal of Sex & Marital Therapy, 49(4), 348–368. https://doi.org/10.1080/0092623X.2022.2121238