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Scienza o ideologia? Il fondamento “scientifico” delle terapie di affermazione di genere [Parte 3]

Parte 3. Le revisioni critiche dei SOC-8 di Hilary Cass e di Zhang e colleghi

[Parte 1] [Parte 2] [Parte 4] [Parte 5] [Parte 6] [Parte 7] [Parte 8]

Questa immagine rappresenta il collegamento fra tutte le linee guida e mostra come ci sia un rimando autoreferenziale da una all’altra, senza nessuna valutazione indipendente. Si trova in J. Taylor et al. (2024), Clinical guidelines for children and adolescents experiencing gender dysphoria or incongruence: a systematic review of guideline quality (part 1), figura 3D.

La Cass Review è un’indagine indipendente commissionata dal sistema sanitario inglese (NHS) per analizzare i servizi di identità di genere destinati a bambini e adolescenti. Il rapporto, pubblicato nel 2024, si basa su diverse revisioni sistematiche condotte dall’Università di York, che hanno valutato la qualità metodologica delle prove e delle linee guida esistenti.  Il rapporto finale, guidato dalla dottoressa Hilary Cass, evidenzia una grave carenza di prove scientifiche a supporto dei trattamenti farmacologici, portando al blocco della prescrizione di bloccanti della pubertà per i minori nel Regno Unito. Lo studio raccomanda un approccio terapeutico più olistico e multidisciplinare, che includa valutazioni per la salute mentale e il neurosviluppo. Il Rapporto è stato criticato dal WPATH e da alcune associazioni mediche e sono già state valutate e criticate come infondate le contestazioni presentate. Al momento, sono in corso numerosi studi di approfondimento.

La differenza fondamentale fra il modello affermativo del WPATH e il modello Biopsicosociale Olistico di Hilary Cass risiede nello scontro tra due paradigmi: un approccio basato sui diritti e sull’affermazione immediata (rights-based) promosso da WPATH, e un approccio rigorosamente guidato dalle prove scientifiche (evidence-based) adottato dalla Cass Review, che ha come obiettivo la massima tutela della salute e del benessere dei minori.

Nella EBM (Evidence Based Medicine, medicina basata sulle prove) la qualità degli studi viene misurata sulla base di una piramide delle prove, al cui vertice (massima qualità) vengono collocate le revisioni sistematiche e le meta-analisi, che sintetizzano criticamente gli studi primari e valutano il rischio di errore sistematico (risk of bias). Al secondo posto si trovano gli RCT, gli studi controllati e randomizzati, ovvero studi sperimentali progettati per minimizzare i fattori di confondimento. Al terzo posto si trovano gli studi di coorte e casi-controllo, che sono studi osservazionali, maggiormente esposti a bias. Al quarto posto i resoconti clinici descrittivi. Al quinto e ultimo l’opinione degli esperti, classificata come prova di “bassissima qualità”. La metodologia EBM è nata proprio dalla consapevolezza che l’opinione degli esperti è intrinsecamente “suscettibile a bias e può essere obsoleta”, non potendo pertanto costituire la base per raccomandazioni cliniche forti in assenza di dati empirici.

In questo quadro, le Linee Guida di Pratica Clinica (CPG) sono definite dall’Institute of Medicine (IOM) come dichiarazioni sviluppate sistematicamente per assistere medici e pazienti. Esse rappresentano la “punta di diamante” dell’EBM solo se conformi a standard di trasparenza e rigore. Proprio questo è l’oggetto della valutazione della Cass Review: i SOC-7 e i SOC-8 possono essere considerati linee guida rigorose?

Pur soppesando attentamente e con equilibrio ogni singolo aspetto e mettendo in luce anche alcuni punti di forza dei SOC della WPATH, la risposta è negativa. La Cass Review nella sintesi finale riporta questi risultati:

Debolezza delle prove scientifiche.

Le prove scientifiche a sostegno dell’efficacia e della sicurezza sia dei trattamenti endocrini (bloccanti della pubertà e ormoni cross-sex) sia di quelli non endocrini sono descritte come estremamente deboli e prive di prove consolidate sugli esiti a lungo termine.

I bloccanti della pubertà non offrono “tempo per pensare”.

Il rapporto evidenzia che la quasi totalità dei pazienti (oltre il 95%) che inizia la soppressione puberale prosegue successivamente con gli ormoni cross-sex, suggerendo che il trattamento possa influenzare attivamente lo sviluppo dell’identità invece di essere neutrale.

La transizione sociale come intervento attivo.

La transizione sociale nell’infanzia non è considerata un’azione neutrale, ma un intervento attivo che può cambiare e cristallizzare la traiettoria dello sviluppo dell’identità di genere del bambino.

Mancanza di rigore nelle linee guida esistenti.

La maggior parte delle linee guida internazionali (comprese quelle WPATH e della Endocrine Society) mancano di rigore metodologico e indipendenza editoriale, influenzandosi a vicenda in modo circolare senza poggiare su reali evidenze primarie robuste. Questo fenomeno viene chiamato citation laundering, “riciclaggio delle citazioni”: l’apparente “consenso internazionale” sui protocolli di transizione medica dei minori non poggia su prove empiriche primarie solide e condotte in modo indipendente, ma è il risultato di un circuito chiuso e autoreferenziale in cui diversi documenti nazionali e regionali si influenzano, si copiano e si legittimano a vicenda.

È interessante comprendere il meccanismo di questa circolarità, che si articola attraverso tre fasi principali:

  1. I documenti originari e la sovrapposizione degli autori

All’origine di quasi tutte le linee guida nazionali e regionali nel mondo si collocano solo due testi internazionali: le linee guida della WPATH (in particolare la versione Standards of Care 7 del 2012) e le linee guida della Endocrine Society del 2009.

Questi due documenti originari sono strettamente interconnessi. I rispettivi gruppi di sviluppo hanno collaborato a stretto contatto, mostrando una marcata sovrapposizione di autori e forti legami di co-sponsorizzazione: WPATH ha adottato direttamente le raccomandazioni della Endocrine Society, agendo al contempo come co-sponsor e fornendo input diretti per la stesura delle linee guida di quest’ultima. Invece di basarsi su revisioni sistematiche rigorose, entrambi i comitati hanno formulato raccomandazioni cliniche forti poggiando principalmente su opinioni consensuali soggettive condivise all’interno di un ristretto gruppo di specialisti del settore.

  1. L’adozione locale e la moltiplicazione delle linee guida. In un secondo momento, le società mediche nazionali e le associazioni locali di diversi paesi hanno redatto i propri protocolli clinici. Tuttavia, anziché condurre revisioni indipendenti e sistematiche della letteratura scientifica primaria, la quasi totalità di queste associazioni ha semplicemente citato le raccomandazioni WPATH e Endocrine Society come prova scientifica per giustificare l’erogazione dei trattamenti medici nel proprio contesto locale.

Questo passaggio ha generato un effetto di sdoppiamento: raccomandazioni nate come mere opinioni consensuali di esperti sono state presentate a livello locale come se fossero “evidenze cliniche corroborate da un solido consenso internazionale”. Si hanno quindi raccomandazioni forti fondate su prove deboli (Inappropriate Discordant Recommendation).

  1. La chiusura del cerchio autoreferenziale (il loop di WPATH SOC-8)

Il cerchio si chiude definitivamente con la pubblicazione delle linee guida WPATH più recenti, gli Standards of Care 8 (SOC-8) nel 2022. Per dimostrare la validità e la diffusione globale delle proprie tesi, WPATH SOC-8 cita come prove a sostegno delle proprie raccomandazioni le linee guida nazionali e regionali dei vari paesi.

Si tratta di un perfetto loop autoreferenziale: WPATH cita i documenti dei singoli paesi, i quali a loro volta erano stati scritti basandosi quasi esclusivamente sulla precedente versione delle linee guida di WPATH (SOC-7). Questo meccanismo impedisce l’ingresso di valutazioni scientifiche esterne e neutrali, proteggendo il protocollo clinico da qualsiasi processo di falsificazione empirica. Una vera e propria camera dell’eco.

Le conseguenze sulla salute pubblica del falso consenso medico.

La circolarità metodologica spiega perché per lungo tempo sia esistito un apparente e vasto consenso globale sulla medicina di genere pediatrica, nonostante la debolezza intrinseca delle prove cliniche.

Quando istituzioni e agenzie sanitarie interamente indipendenti e prive di legami pregressi con il settore (come l’Università di York per la Cass Review, l’SBU svedese o il PALKO finlandese) hanno eseguito revisioni sistematiche della letteratura applicando rigorosi criteri metodologici (come GRADE o ROBIS), il loop si è interrotto. Queste valutazioni esterne hanno costantemente riscontrato che la certezza delle prove scientifiche a sostegno dei benefici della transizione medica nei minori è estremamente bassa o del tutto insufficiente, smentendo la solidità del consenso promosso da WPATH. Ad eccezione dei documenti svedesi e finlandesi, quasi tutte le linee guida esaminate a livello mondiale hanno mostrato un’elevata presenza di circular referencing e una grave mancanza di rigore scientifico nello sviluppo.

Ostruzionismo scientifico e mancanza di dati.

Le cliniche di genere per adulti hanno rifiutato di cooperare nel condividere i dati di follow-up a lungo termine di circa 9.000 giovani passati attraverso il servizio pediatrico GIDS (Tavistock Clinic), ostacolando la ricerca sui tassi di detransizione e sulle complicanze a lungo termine. Questo ostruzionismo impedisce di avere dati affidabili.

Il fenomeno del diagnostic overshadowing

Il fenomeno del diagnostic overshadowing, cioè dell’occultamento delle altre patologie psichiche sotto l’ombrello della diagnosi di disforia di genere.

La valutazione AGREE II.

La valutazione dei SOC-8 è stata condotta secondo il protocollo AGREE II  (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), che è la metodologia standardizzata e validata a livello internazionale più utilizzata per valutare la qualità scientifica e l’affidabilità delle Linee Guida di Pratica Clinica (CPG). La valutazione di una linea guida attraverso lo strumento AGREE II si basa sull’analisi di 23 criteri dettagliati, raggruppati all’interno di 6 domini qualitativi principali:

  1. Ambito e scopo: Valuta se gli obiettivi generali della linea guida, le domande cliniche coperte e la popolazione di pazienti target siano descritti chiaramente;

  2. Coinvolgimento delle parti interessate: Esamina se la linea guida sia stata sviluppata dai professionisti di tutti i gruppi clinici rilevanti e se siano stati presi in considerazione i punti di vista e le preferenze dei pazienti/destinatari;

  3. Rigore dello sviluppo: È considerato uno dei due domini più importanti. Valuta se gli sviluppatori abbiano utilizzato ricerche bibliografiche sistematiche, se abbiano descritto chiaramente i criteri per selezionare le prove e se vi sia un collegamento logico ed esplicito tra le prove scientifiche e le raccomandazioni formulate;

  4. Chiarezza di presentazione: Analizza se le raccomandazioni siano precise, non ambigue e facilmente identificabili per l’uso clinico;

  5. Applicabilità: Valuta se la linea guida fornisca strumenti pratici, risorse, criteri di monitoraggio e indicatori clinici (audit) per facilitare la sua reale applicazione nella pratica medica quotidiana;

  6. Indipendenza editoriale: È l’altro dominio chiave insieme al rigore dello sviluppo. Valuta se il processo sia stato isolato da influenze ideologiche o finanziarie dell’ente finanziatore e se i conflitti di interesse dei membri del gruppo di sviluppo siano stati registrati e gestiti in modo rigoroso).

Gli esperti (Hoffman-Esser et al., 2018) concordano sul fatto che il Rigore dello Sviluppo (3) e l’Indipendenza Editoriale (6) pesano più degli altri indicatori. Se questi domini presentano punteggi bassi, l’intero documento perde di credibilità clinica, indipendentemente dalla sua diffusione.

Il sistema di punteggio e la raccomandazione d’uso

Per applicare lo strumento AGREE II, un gruppo di valutatori indipendenti (di norma clinici e metodologi esperti) analizza i documenti della linea guida seguendo questo processo:

  • Punteggio dei singoli criteri: Ogni valutatore assegna autonomamente un punteggio a ciascuno dei 23 item su una scala che va da 1 (fortemente in disaccordo / qualità minima) a 7 (fortemente d’accordo / qualità massima).

  • Punteggi percentuali dei domini: I punteggi dei singoli valutatori vengono combinati per calcolare un punteggio finale per ciascuno dei sei domini, espresso in percentuale da 0% a 100%.

  • Soglie di qualità: Sebbene non esista un valore magico per decretare la validità assoluta, la comunità scientifica concorda sul fatto che un punteggio di dominio pari o superiore al 60% (o al 70% secondo i criteri più restrittivi) indichi che quel dominio è stato trattato in modo adeguato. Come dicevamo, i domini relativi al Rigore dello sviluppo e all’Indipendenza editoriale sono considerati i principali predittori della reale affidabilità di una linea guida.

  • Valutazione e raccomandazione complessiva: Alla fine, i valutatori sintetizzano i punteggi in un giudizio globale e formulano una raccomandazione sull’opportunità di applicare la linea guida nella pratica clinica reale, classificandola in tre opzioni: “Sì” (raccomandata), “Sì, previa modifica” o “No” (non raccomandata).

Il team dell’Università di York che ha contribuito alla Cass Review ha valutato la versione aggiornata di WPATH registrando punteggi che rimangono al di sotto della soglia minima di affidabilità del 60% nei domini metodologici critici:

  • Ambito e scopo: 83%

  • Coinvolgimento delle parti interessate: 63%

  • Rigore dello sviluppo: 35%

  • Chiarezza di presentazione: 56%

  • Applicabilità: 24%

  • Indipendenza editoriale: 39%

Il rapporto finale ha concluso che anche SOC-8 “manca di rigore nello sviluppo e di trasparenza”.

Lo Studio Zhang et al. (2026), una valutazione indipendente effettuata da un team internazionale di sei clinici e due metodologi di linee guida, ha analizzato sei capitoli cruciali di SOC-8 (adolescenti, bambini, terapia ormonale, salute mentale, cure primarie e chirurgia):

  • Ambito e scopo: 58% – 69%

  • Coinvolgimento delle parti interessate: 49% – 60%

  • Rigore dello sviluppo: 39% – 47%

  • Chiarezza di presentazione: 52% – 64%

  • Applicabilità clinica: 28% – 40% (il punteggio più basso in assoluto, per l’assenza totale di strumenti pratici per l’implementazione e di criteri strutturati di monitoraggio)

  • Indipendenza editoriale: 43% – 44% (per l’assenza di procedure trasparenti e tracciabili per registrare e gestire i conflitti di interesse)

Valutazione e raccomandazione d’uso complessiva (SOC-8): Su una scala di qualità da 1 a 7, la qualità mediana complessiva di tutti i capitoli di SOC-8 è stata valutata tra 3.5 e 4.0. Tre valutatori su otto hanno sconsigliato di utilizzare le linee guida per la pratica clinica, tre ne hanno raccomandato l’uso solo previa profonda modifica metodologica e soltanto due le hanno ritenute idonee all’uso senza modifiche.

Gli esperti hanno rilevato che la formulazione delle raccomandazioni cliniche ha spesso seguito logiche di consenso d’opinione o politico, anziché basarsi sui dati scientifici reali. I SOC-8 sono stati giudicati carenti nell’offrire strumenti pratici per i clinici (Item 19) e criteri di monitoraggio o audit, per esempio sugli esiti delle terapie di affermazione di genere o sui detransitioners.

È emersa una grave mancanza di meccanismi trasparenti per registrare e mitigare i conflitti di interesse (COI) finanziari, professionali e intellettuali dei membri dei sottocomitati della WPATH, molti dei quali traggono diretto profitto o prestigio professionale dalle terapie raccomandate. Lo studio di Zhang 2026 conclude che l’adozione o l’approvazione acritica delle linee guida WPATH SOC-8 potrebbe tradursi in un cattivo servizio clinico o addirittura causare danni fisici e psicologici a una popolazione di pazienti vulnerabile.

Non prendiamo qui in considerazione la valutazione dei SOC-7, che hanno conseguito punteggi estremamente bassi nei domini fondamentali. La stessa Dr.ssa Asa Radix, co-chair di SOC-8, ha dichiarato nel 2019 che la versione 8 sarebbe stata la “prima basata sulle prove”. Per implicazione logica, la WPATH ammette che il SOC-7, su cui Kaiser Permanente[1] ha basato anni di pratica clinica, era privo di fondamento scientifico rigoroso.

Tuttavia, possiamo confrontare in una tabella la qualità scientifica delle linee guida SOC-7 e quelle della Endocrine Society rispetto ai due parametri fondamentali, sulla base delle revisioni sistematiche di Taylor et al. (2024) e di Dahlen et al. (2021).

Parametro AGREE II / Valutazione WPATH SOC-7 Endocrine Society (ES-2009)
Rigore dello Sviluppo 🔴 20-26% 🟡 44%
Indipendenza Editoriale 🔴 15-17% 🟡 31%
Overall Quality Assessment (OQA) 🔴 Bassa (Nessuna raccomandazione) 🟡 2-3 / 7 (Raccomandata solo se modificata)

Legenda: 🔴 (<30%), 🟡 (31-69%), 🟢 (>70%). Scala OQA: 0-7.

Nella parte 4 parleremo dello scandalo dei WPATH files e dei procedimenti legali.

[continua]

[1] Kaiser Permanente è un consorzio sanitario integrato statunitense con sede ad Oakland, in California, fondato nel 1945 da Henry J. Kaiser e Sidney R. Garfield.  È riconosciuto come la più grande organizzazione di assistenza sanitaria gestita (managed care) negli Stati Uniti, servendo oltre 12 milioni di membri in otto stati e nel Distretto di Columbia. Kaiser Permanente è stata coinvolta in una controversia legale sull’applicazione del protocollo WPATH SOC-7 da parte di Kaiser Permanente da Kayla Lovdahl, nota in diversi atti anche come Layla Jane, che fece causa all’organizzazione sanitaria in conseguenza di una doppia mastectomia subita nel 2017, all’età di soli tredici anni, dopo un affrettato indirizzamento alla transizione di genere. I medici e il consorzio sanitario si sono difesi sostenendo di aver agito in conformità con lo standard terapeutico vigente all’epoca, rappresentato appunto dal protocollo WPATH SOC-7, mentre la tesi accusatoria sostiene che le raccomandazioni cliniche del SOC-7 fossero caratterizzate da una qualità metodologica così modesta da non soddisfare neppure i criteri di attendibilità scientifica stabiliti internamente dalla stessa Kaiser Permanente per la validazione delle proprie linee guida cliniche.

Scienza o ideologia? Il fondamento “scientifico” delle terapie di affermazione di genere [Parte 1]

Questa serie di articoli costituisce una sintesi critica, ma quanto mai provvisoria e aperta, di alcune questioni assai complesse e dibattute, spesso con foga polemica e attacchi personali, relative alla transizione di genere di bambini e adolescenti, e in particolare ai trattamenti ormonali e chirurgici. Non è oggetto di questa riflessione la transizione degli adulti. Esistono molti siti di approfondimento assai ricchi e documentati sul tema, primo fra tutti GenerazioneD, curato da un gruppo di genitori di ragazzi con disforia di genere. Qui semplicemente provo a esporre – per chi volesse andare più a fondo – la risposta che ho trovato ad alcune domande che mi sono posta da psicologa, da insegnante, da mamma e da cittadina: qual è il fondamento scientifico del trattamento affermativo, così com’è stato codificato dal Protocollo olandese e dagli Standard of Care del WPATH? Esistono linee guida validate? Qual è il confine fra scienza e ideologia su questo argomento? La domanda non è accademica, ma sostanziale, perché si tratta di tutelare la salute psicofisica dei soggetti coinvolti, i quali hanno diritto a ricevere trattamenti validati e non dannosi, motivati unicamente dalla effettiva potenzialità di incidere positivamente sul loro sviluppo. Credo che questa sia peraltro l’aspirazione di tutti coloro che, professionisti e comuni cittadini, hanno a cuore il benessere a lungo termine dei minori. Credo, infine, che su questo argomento così delicato, le domande contino più ancora delle risposte e la responsabilità più delle proprie convinzioni. Primum non nocēre.

Parte 1. In che cosa consiste l’approccio affermativo nel trattamento della disforia di genere?

Parte 2. Quali sono i punti deboli degli Standard of Care 8 del WPATH?

Parte 3. Le revisioni critiche dei SOC 8 di Hilary Cass (2024) e di Zhang e colleghi (2026)

Parte 4. Lo scandalo dei WPATH files e i procedimenti legali.

Parte 5. Finanziamenti e conflitti di interesse.

Parte 6. La questione dei detransitioner.

Parte 7. Esistono trattamenti validati per i minori?

Parte 8. Scienza o ideologia? La situazione negli USA, nel Nord Europa e in Italia.

Parte 1. In che cosa consiste l’approccio affermativo nel trattamento della disforia di genere?

La storia della disforia di genere. La classificazione medica e psichiatrica della varianza di genere ha subito una profonda evoluzione nel corso degli ultimi decenni, passando da un inquadramento strettamente psicopatologico a un paradigma orientato alla salute sessuale e alla de-psicopatologizzazione. Il percorso prende avvio dalla concettualizzazione dello psichiatra Norman Fisk e del chirurgo plastico Donald Laub, che nel 1974  introdussero il termine “Gender Dysphoria Syndrome” per ampliare i criteri diagnostici oltre la rigida categoria del transessualismo classico, consentendo a un gruppo più eterogeneo di pazienti di accedere a ormoni sostitutivi (HRT) e chirurgia di riassegnazione sessuale (SRS).

Questa traiettoria nosografica si è sviluppata principalmente attraverso i due sistemi di riferimento internazionali: il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM) dell’American Psychiatric Association (APA) e la Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS/WHO). Si è passati da un inquadramento strettamente psicopatologico a un paradigma orientato alla salute sessuale e alla de-psicopatologizzazione.

Di seguito vengono riassunte le tappe principali di questa evoluzione:

1. Il modello del disturbo psicosessuale e della personalità (Anni ‘80 e ‘90). Il DSM-III (1980) introduce per la prima volta la diagnosi formale di “transessualismo” (Transsexualism), inserendola nel capitolo dei Disturbi Psicosessuali. Il presupposto clinico considerava la mancata corrispondenza tra sesso biologico ed espressione come una patologia dello sviluppo sessuale. Negli stessi anni, l’ICD-9 (1979-1998) include la categoria dei “Disturbi dell’Identità Sessuale e di Genere”, che racchiudeva il transessualismo e il disturbo dell’identità di genere nell’infanzia insieme a feticismo, travestitismo, esibizionismo e pedofilia.

L’ICD-10 (1990/1999) mantiene la varianza di genere all’interno dei disturbi mentali (capitolo “Disturbi della Personalità e del Comportamento”), codificando il “Transessualismo” e il “Disturbo dell’identità di genere nell’infanzia”. Nello stesso periodo, il DSM-IV (1994) sostituisce il termine transessualismo con “Disturbo dell’Identità di Genere” (Gender Identity Disorder – GID), inserendolo tra i “Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere”. Nonostante l’intento di ridurre lo stigma sociale, la persistenza del termine “disturbo” continuava a inquadrare la varianza di genere come una psicopatologia intrinseca dello sviluppo cognitivo ed emotivo. Il DIG (o GID) viene definito come “un’intensa e persistente identificazione con l’altro sesso”.

2. La focalizzazione sulla sofferenza: la Disforia di Genere (2013)

Il DSM-5 (2013) elimina definitivamente il concetto di “Disturbo dell’Identità di Genere” per introdurre la categoria di “Disforia di Genere” (Gender Dysphoria), a cui viene dedicato un capitolo autonomo. Questo mutamento clinico ridefinisce l’oggetto della diagnosi: la varianza di genere in quanto tale non è più considerata una malattia mentale (specificando che la non-conformità di genere non è di per sé un disturbo). L’attenzione si focalizza esclusivamente sulla sofferenza profonda (distress) prodotta dal disallineamento tra il genere percepito/esperito e il sesso biologico assegnato. La diagnosi mantiene un ruolo “abilitante” (consente l’accesso ai percorsi medici di transizione e alla rimborsabilità assicurativa delle cure), ma continua a collocare tale sofferenza all’interno dei disturbi psichiatrici, agendo come una “lama a doppio taglio” per lo stigma sociale.

La DdG viene definita come “Una condizione di grande sofferenza psichica caratterizzata da una marcata e persistente sensazione di incongruenza tra il genere percepito e il proprio sesso biologico”. Come spiega uno studio del 2017 (Zucker, 2017), “sebbene la prevalenza della disforia di genere […] rimanga una diagnosi relativamente ‘rara’ o ‘non comune’, ci sono prove che è aumentata negli ultimi due decenni”[1]. Inoltre, la popolazione di riferimento è cambiata: da un numero molto esiguo di maschi che manifestano disforia già nei primi anni di vita si è passati a un numero crescente e preponderante di femmine adolescenti, tanto che la dott.sa Lisa Littman (2018) ha introdotto la nozione di ROGD (Rapid Onset Gender Dysphoria) per le adolescenti sempre più numerose che si dichiarano improvvisamente transgender, spesso insieme alle coetanee del gruppo, e per la quale ha ipotizzato il contagio sociale tramite social media come innesco.

Per rilasciare una diagnosi di disforia di genere il DSM-5 prevede la sussistenza di una marcata incongruenza di genere della durata di almeno sei mesi, accompagnata da un forte desiderio di appartenere al sesso opposto e da una sofferenza clinicamente significativa o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altra area.

3. La de-patologizzazione definitiva: l’Incongruenza di Genere (2019-2022)

L’ICD-11 (adottato nel 2019, in vigore dal 2022) rimuove del tutto le vecchie etichette diagnostiche di “transessualismo” e “disturbo dell’identità di genere nell’infanzia” dal capitolo dei disturbi mentali e comportamentali. Al loro posto, istituisce la categoria di “Incongruenza di Genere” (Gender Incongruence), che viene ricollocata nel capitolo 17 relativo alle “Condizioni correlate alla salute sessuale”. Questa transizione nosografica ridefinisce ufficialmente la varianza di genere come una normale espressione della diversità umana, spostando l’inquadramento clinico dall’ambito psichiatrico a quello della salute sessuale e riproduttiva.

“L’incongruenza di genere è caratterizzata da una marcata e persistente incongruenza tra il genere vissuto da un individuo e il sesso assegnato. Il comportamento e le preferenze della variante di genere da soli non sono una base per l’assegnazione delle diagnosi in questo gruppo”.

L’ICD-11 opera una distinzione fra l’incongruenza di genere in età adolescenziale e adulta (categoria HA60) e l’incongruenza di genere nell’infanzia (HA61), per la cui diagnosi richiede una persistenza di circa 2 anni.

Si può approfondire l’argomento qui e qui.

La diagnosi come “arma a doppio taglio” (Double-Edged Sword)

I cambiamenti di prospettiva sulla codifica diagnostica della “varianza di genere” costituisce un paradosso etico fondamentale per i clinici e i pazienti:

  • Accesso terapeutico vs. Stigmatizzazione: Da un lato, l’inclusione di categorie come il “Disturbo dell’Identità di Genere” (DSM-IV) o la “Disforia di Genere” (DSM-5) fornisce un codice clinico “abilitante” indispensabile per legittimare i percorsi di transizione e assicurare la rimborsabilità delle cure mediche e chirurgiche da parte dei sistemi sanitari o delle assicurazioni, specie negli USA. Dall’altro lato, la classificazione all’interno dei disturbi mentali ha storicamente patologizzato le identità transgender, etichettando le persone come affette da disturbi psichiatrici e alimentando lo stigma sociale.
  • L’onere della “sofferenza” obbligatoria: Con la riformulazione in “Disforia di Genere” operata dal DSM-5, la patologia è stata spostata dall’identità personale in sé alla sofferenza (distress) causata dal disallineamento tra mente e corpo. Sul piano etico, questo inquadramento clinico ha continuato a vincolare l’accesso ai diritti e alle terapie di transizione alla dimostrazione di un dolore psicologico profondo, perpetuando l’idea che la sofferenza e la disperazione siano elementi intrinseci ed essenziali dell’esperienza transgender.

L’approccio affermativo (o modello genere-affermativo), nato a partire dal Protocollo Olandese[2] del 1996 e i cui standard globali di riferimento sono codificati in particolare negli Standards of Care della WPATH (come la versione SOC-8 del 2022), postula che l’identità di genere manifestata da un individuo di qualsiasi età debba essere accolta, validata e supportata senza essere subordinata a test clinici di validazione o a tentativi di psicoterapia volti a esplorare percorsi alternativi alla transizione. La psicoterapia esplorativa viene vista come un’azione di gatekeeping, cioè di terapia correttiva (o di conversione), volta a far desistere il ragazzo/a dalla transizione di genere.

Questo approccio si basa sull’assunto che l’identità di genere sia una dimensione stabile (o sufficientemente stabile da giustificare trattamenti permanenti) e che il disagio derivi principalmente da un disallineamento tra il sesso biologico alla nascita e l’identità di genere percepita. Tale disallineamento giustifica un intervento medico precoce volto ad adattare il corpo al genere percepito, poiché la percezione soggettiva è vista come predominante rispetto al sesso biologico.

Il modello si sviluppa tradizionalmente lungo un percorso clinico a fasi, adattato alle diverse età dello sviluppo:

  • In età pre-puberale: si focalizza sul supporto psicosociale e sulla transizione sociale (cambio di nome, pronomi, abbigliamento e adattamento degli spazi sociali come scuole, documenti o bagni), considerata un intervento positivo precoce da facilitare attivamente. Si tratta della ormai nota carriera alias.
  • In adolescenza: prevede la somministrazione di bloccanti della pubertà (agonisti del GnRH come la triptorelina) a partire dallo stadio puberale Tanner 2 (che consiste nell’inizio clinico della pubertà e segna il passaggio dalla fase prepuberale allo sviluppo dei caratteri sessuali secondari). Questi farmaci, considerati completamente reversibili all’interno di questo modello, vengono utilizzati per arrestare lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari indesiderati e offrire al minore il tempo di esplorare la propria identità in una transizione sociale anticipata.
  • Viene poi introdotta la terapia ormonale cross sex (GAHT) con testosterone per le femmine o estrogeni per i maschi per indurre lo sviluppo dei caratteri sessuali del genere percepito. Rispetto alle edizioni passate, nei SOC-8 sono stati rimossi i limiti raccomandati di età minima per l’accesso ai trattamenti medici ormonali e chirurgici.
  • Infine in adolescenza o in età adulta si giunge all’erogazione di interventi chirurgici ricostruttivi e demolitivi (come la mastectomia bilaterale, l’isterectomia, la vaginoplastica o la falloplastica). 

Un elemento cardine del modello affermativo è la forte spinta alla depatologizzazione e alla de-psichiatrizzazione. Essendo un approccio basato sui diritti (rights-based), esso incentra la presa in carico sull’autonomia, sul consenso informato e sull’autodeterminazione della persona. Di conseguenza, rifiuta il ruolo della valutazione medica o psicologica come filtro di sbarramento o controllo (gatekeeping) e ritiene che il professionista deputato all’assessment non debba necessariamente essere uno psichiatra, giudicando sufficiente una laurea o iscrizione all’albo con specifica formazione clinica ed esperienza sul campo.

Sostiene inoltre che la presenza di eventuali comorbilità psicologiche (ansia, depressione, ideazione suicidaria o disturbi alimentari) o di condizioni neurodivergenti (come l’autismo o l’ADHD) non debba costituire un ostacolo o un blocco all’accesso ai trattamenti medici di affermazione. Viceversa, il mancato indirizzamento verso il trattamento affermativo viene descritto come la lesione di un diritto di autodeterminazione del bambino o dell’adolescente e una fonte di gravi problemi futuri, fra cui il suicidio. Le patologie associate alla disforia di genere vengono in molti casi considerate un effetto della disforia o slegate da essa. Sebbene ne raccomandino la presa in carico clinica, i SOC-8 specificano che non è necessario che tali problematiche concomitanti siano interamente risolte per poter avviare la terapia ormonale o chirurgica.

I SOC-8 dedicano specifiche raccomandazioni alle identità non binarie (inclusi soggetti fluidi, agender, bigender o eunuchi). Per queste persone, l’approccio affermativo prevede percorsi terapeutici flessibili e personalizzati: ad esempio, si riconosce la possibilità di accedere a interventi chirurgici di affermazione corporea anche in assenza di una precedente terapia ormonale o di una transizione sociale.

Gli aspetti controversi del protocollo affermativo sono numerosi e molto discussi e vanno dalla consistenza teorica dei concetti (genere, identità di genere, sesso assegnato alla nascita, self-id, minority stress, transfobia, diritti sessuali ecc.) alla metodologia scientifica, all’etica, alla presenza di conflitti di interesse, agli aspetti giuridici relativi al consenso nei minori. Ne vedremo alcuni nei prossimi articoli.

La prossima domanda a cui proveremo a rispondere sarà questa: Quali sono i punti deboli degli Standard of Care 8 del WPATH?

[continua]

[1] «Il DSM-5 riportava una prevalenza della disforia di genere MtF nei maschi adulti di compresa fra 5 e 14 su mille (0.005-0.014%) e fra 2 e 3 nelle femmine adulte con disforia FtM (0.002-0.003%)» (Zucker, 2017). La disforia di genere, quindi, è più frequente nella forma MtF con un rapporto maschio/femmina di circa 3:1. Tuttavia, negli adolescenti il rapporto maschi/femmine tende a invertirsi. Diversi studi riportano, negli anni 2000, un numero maggiore di femmine rispetto ai maschi e un’età più avanzata (adolescenti, non bambini): si va da 1.41:1 fra il 1989 e il 2005 al 1:1.72 fra il 2006 and 2013 in Olanda e addirittura una sex ratio di 1:6.83 di adolescenti maschi vs femmine in Finlandia (Zucker, 2017). Sappiamo che il dato è in ulteriore aumento. Il numero è difficile da quantificare per via dell’instabilità dell’identità di genere in adolescenza.

[2] Dal 2000 in poi, la dottrina transgender si è spostata dagli adulti ai bambini. Il Protocollo Olandese VUmc – N=70, nessun gruppo di controllo, un solo centro – è stato elevato a standard globale per l’assistenza pediatrica in materia di genere. Intorno al 1996, a seguito della constatazione che gli interventi di transizione di genere negli adulti non portavano i benefici sperati, Cohen-Kettenis e i suoi colleghi svilupparono un protocollo in tre fasi che anticipasse l’intervento a un’età più precoce: screening psicologico, bloccanti della pubertà a partire dallo stadio Tanner 2-3, ormoni sessuali incrociati dai 16 anni e intervento chirurgico dai 18 anni. All’epoca, era destinato a un gruppo specifico: adolescenti con disforia a esordio precoce, mentalmente stabili, prevalentemente maschi. Su questa base ristretta si è sviluppata, a partire dagli USA, un’industria globale di trattamenti, soprattutto negli USA, che ha coinvolto i minori senza troppe distinzioni. Le prove a supporto del protocollo provenivano da due pubblicazioni: De Vries et al. (2011) – 70 adolescenti, follow-up fino a dopo la terapia ormonale – e De Vries et al. (2014) – 55 di loro, follow-up fino a dopo l’intervento chirurgico. Due pubblicazioni, un centro ospedaliero, una coorte, nessuna replicazione. Su questa base esigua, il WPATH ha implementato SOC7 e SOC8 . Le critiche metodologiche al Protocollo Olandese sono molto gravi e numerose: nessuna validazione, nessuna base di prove scientifiche, assenza di gruppo di controllo, esiguità del campione, un decesso tenuto nascosto, misure di esito selettive e comprovata non replicabilità. Per una storia del Protocollo Olandese e una revisione critica puntuale (fra le tante) si può leggere Biggs, M. (2023). The Dutch Protocol for Juvenile Transsexuals: Origins and Evidence. Journal of Sex & Marital Therapy, 49(4), 348–368. https://doi.org/10.1080/0092623X.2022.2121238