Questa serie di articoli costituisce una sintesi critica, ma quanto mai provvisoria e aperta, di alcune questioni assai complesse e dibattute, spesso con foga polemica e attacchi personali, relative alla transizione di genere di bambini e adolescenti, e in particolare ai trattamenti ormonali e chirurgici. Non è oggetto di questa riflessione la transizione degli adulti. Esistono molti siti di approfondimento assai ricchi e documentati sul tema, primo fra tutti GenerazioneD, curato da un gruppo di genitori di ragazzi con disforia di genere. Qui semplicemente provo a esporre – per chi volesse andare più a fondo – la risposta che ho trovato ad alcune domande che mi sono posta da psicologa, da insegnante, da mamma e da cittadina: qual è il fondamento scientifico del trattamento affermativo, così com’è stato codificato dal Protocollo olandese e dagli Standard of Care del WPATH? Esistono linee guida validate? Qual è il confine fra scienza e ideologia su questo argomento? La domanda non è accademica, ma sostanziale, perché si tratta di tutelare la salute psicofisica dei soggetti coinvolti, i quali hanno diritto a ricevere trattamenti validati e non dannosi, motivati unicamente dalla effettiva potenzialità di incidere positivamente sul loro sviluppo. Credo che questa sia peraltro l’aspirazione di tutti coloro che, professionisti e comuni cittadini, hanno a cuore il benessere a lungo termine dei minori. Credo, infine, che su questo argomento così delicato, le domande contino più ancora delle risposte e la responsabilità più delle proprie convinzioni. Primum non nocēre.
Parte 1. In che cosa consiste l’approccio affermativo nel trattamento della disforia di genere?
Parte 2. Quali sono i punti deboli degli Standard of Care 8 del WPATH?
Parte 3. Le revisioni critiche dei SOC 8 di Hilary Cass (2024) e di Zhang e colleghi (2026)
Parte 4. Lo scandalo dei WPATH files e i procedimenti legali.
Parte 5. Finanziamenti e conflitti di interesse.
Parte 6. La questione dei detransitioner.
Parte 7. Esistono trattamenti validati per i minori?
Parte 8. Scienza o ideologia? La situazione negli USA, nel Nord Europa e in Italia.
Parte 1. In che cosa consiste l’approccio affermativo nel trattamento della disforia di genere?
La storia della disforia di genere. La classificazione medica e psichiatrica della varianza di genere ha subito una profonda evoluzione nel corso degli ultimi decenni, passando da un inquadramento strettamente psicopatologico a un paradigma orientato alla salute sessuale e alla de-psicopatologizzazione. Il percorso prende avvio dalla concettualizzazione dello psichiatra Norman Fisk e del chirurgo plastico Donald Laub, che nel 1974 introdussero il termine “Gender Dysphoria Syndrome” per ampliare i criteri diagnostici oltre la rigida categoria del transessualismo classico, consentendo a un gruppo più eterogeneo di pazienti di accedere a ormoni sostitutivi (HRT) e chirurgia di riassegnazione sessuale (SRS).
Questa traiettoria nosografica si è sviluppata principalmente attraverso i due sistemi di riferimento internazionali: il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM) dell’American Psychiatric Association (APA) e la Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS/WHO). Si è passati da un inquadramento strettamente psicopatologico a un paradigma orientato alla salute sessuale e alla de-psicopatologizzazione.
Di seguito vengono riassunte le tappe principali di questa evoluzione:
1. Il modello del disturbo psicosessuale e della personalità (Anni ‘80 e ‘90). Il DSM-III (1980) introduce per la prima volta la diagnosi formale di “transessualismo” (Transsexualism), inserendola nel capitolo dei Disturbi Psicosessuali. Il presupposto clinico considerava la mancata corrispondenza tra sesso biologico ed espressione come una patologia dello sviluppo sessuale. Negli stessi anni, l’ICD-9 (1979-1998) include la categoria dei “Disturbi dell’Identità Sessuale e di Genere”, che racchiudeva il transessualismo e il disturbo dell’identità di genere nell’infanzia insieme a feticismo, travestitismo, esibizionismo e pedofilia.
L’ICD-10 (1990/1999) mantiene la varianza di genere all’interno dei disturbi mentali (capitolo “Disturbi della Personalità e del Comportamento”), codificando il “Transessualismo” e il “Disturbo dell’identità di genere nell’infanzia”. Nello stesso periodo, il DSM-IV (1994) sostituisce il termine transessualismo con “Disturbo dell’Identità di Genere” (Gender Identity Disorder – GID), inserendolo tra i “Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere”. Nonostante l’intento di ridurre lo stigma sociale, la persistenza del termine “disturbo” continuava a inquadrare la varianza di genere come una psicopatologia intrinseca dello sviluppo cognitivo ed emotivo. Il DIG (o GID) viene definito come “un’intensa e persistente identificazione con l’altro sesso”.
2. La focalizzazione sulla sofferenza: la Disforia di Genere (2013)
Il DSM-5 (2013) elimina definitivamente il concetto di “Disturbo dell’Identità di Genere” per introdurre la categoria di “Disforia di Genere” (Gender Dysphoria), a cui viene dedicato un capitolo autonomo. Questo mutamento clinico ridefinisce l’oggetto della diagnosi: la varianza di genere in quanto tale non è più considerata una malattia mentale (specificando che la non-conformità di genere non è di per sé un disturbo). L’attenzione si focalizza esclusivamente sulla sofferenza profonda (distress) prodotta dal disallineamento tra il genere percepito/esperito e il sesso biologico assegnato. La diagnosi mantiene un ruolo “abilitante” (consente l’accesso ai percorsi medici di transizione e alla rimborsabilità assicurativa delle cure), ma continua a collocare tale sofferenza all’interno dei disturbi psichiatrici, agendo come una “lama a doppio taglio” per lo stigma sociale.
La DdG viene definita come “Una condizione di grande sofferenza psichica caratterizzata da una marcata e persistente sensazione di incongruenza tra il genere percepito e il proprio sesso biologico”. Come spiega uno studio del 2017 (Zucker, 2017), “sebbene la prevalenza della disforia di genere […] rimanga una diagnosi relativamente ‘rara’ o ‘non comune’, ci sono prove che è aumentata negli ultimi due decenni”[1]. Inoltre, la popolazione di riferimento è cambiata: da un numero molto esiguo di maschi che manifestano disforia già nei primi anni di vita si è passati a un numero crescente e preponderante di femmine adolescenti, tanto che la dott.sa Lisa Littman (2018) ha introdotto la nozione di ROGD (Rapid Onset Gender Dysphoria) per le adolescenti sempre più numerose che si dichiarano improvvisamente transgender, spesso insieme alle coetanee del gruppo, e per la quale ha ipotizzato il contagio sociale tramite social media come innesco.
Per rilasciare una diagnosi di disforia di genere il DSM-5 prevede la sussistenza di una marcata incongruenza di genere della durata di almeno sei mesi, accompagnata da un forte desiderio di appartenere al sesso opposto e da una sofferenza clinicamente significativa o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altra area.
3. La de-patologizzazione definitiva: l’Incongruenza di Genere (2019-2022)
L’ICD-11 (adottato nel 2019, in vigore dal 2022) rimuove del tutto le vecchie etichette diagnostiche di “transessualismo” e “disturbo dell’identità di genere nell’infanzia” dal capitolo dei disturbi mentali e comportamentali. Al loro posto, istituisce la categoria di “Incongruenza di Genere” (Gender Incongruence), che viene ricollocata nel capitolo 17 relativo alle “Condizioni correlate alla salute sessuale”. Questa transizione nosografica ridefinisce ufficialmente la varianza di genere come una normale espressione della diversità umana, spostando l’inquadramento clinico dall’ambito psichiatrico a quello della salute sessuale e riproduttiva.
“L’incongruenza di genere è caratterizzata da una marcata e persistente incongruenza tra il genere vissuto da un individuo e il sesso assegnato. Il comportamento e le preferenze della variante di genere da soli non sono una base per l’assegnazione delle diagnosi in questo gruppo”.
L’ICD-11 opera una distinzione fra l’incongruenza di genere in età adolescenziale e adulta (categoria HA60) e l’incongruenza di genere nell’infanzia (HA61), per la cui diagnosi richiede una persistenza di circa 2 anni.
Si può approfondire l’argomento qui e qui.
La diagnosi come “arma a doppio taglio” (Double-Edged Sword)
I cambiamenti di prospettiva sulla codifica diagnostica della “varianza di genere” costituisce un paradosso etico fondamentale per i clinici e i pazienti:
- Accesso terapeutico vs. Stigmatizzazione: Da un lato, l’inclusione di categorie come il “Disturbo dell’Identità di Genere” (DSM-IV) o la “Disforia di Genere” (DSM-5) fornisce un codice clinico “abilitante” indispensabile per legittimare i percorsi di transizione e assicurare la rimborsabilità delle cure mediche e chirurgiche da parte dei sistemi sanitari o delle assicurazioni, specie negli USA. Dall’altro lato, la classificazione all’interno dei disturbi mentali ha storicamente patologizzato le identità transgender, etichettando le persone come affette da disturbi psichiatrici e alimentando lo stigma sociale.
- L’onere della “sofferenza” obbligatoria: Con la riformulazione in “Disforia di Genere” operata dal DSM-5, la patologia è stata spostata dall’identità personale in sé alla sofferenza (distress) causata dal disallineamento tra mente e corpo. Sul piano etico, questo inquadramento clinico ha continuato a vincolare l’accesso ai diritti e alle terapie di transizione alla dimostrazione di un dolore psicologico profondo, perpetuando l’idea che la sofferenza e la disperazione siano elementi intrinseci ed essenziali dell’esperienza transgender.
L’approccio affermativo (o modello genere-affermativo), nato a partire dal Protocollo Olandese[2] del 1996 e i cui standard globali di riferimento sono codificati in particolare negli Standards of Care della WPATH (come la versione SOC-8 del 2022), postula che l’identità di genere manifestata da un individuo di qualsiasi età debba essere accolta, validata e supportata senza essere subordinata a test clinici di validazione o a tentativi di psicoterapia volti a esplorare percorsi alternativi alla transizione. La psicoterapia esplorativa viene vista come un’azione di gatekeeping, cioè di terapia correttiva (o di conversione), volta a far desistere il ragazzo/a dalla transizione di genere.
Questo approccio si basa sull’assunto che l’identità di genere sia una dimensione stabile (o sufficientemente stabile da giustificare trattamenti permanenti) e che il disagio derivi principalmente da un disallineamento tra il sesso biologico alla nascita e l’identità di genere percepita. Tale disallineamento giustifica un intervento medico precoce volto ad adattare il corpo al genere percepito, poiché la percezione soggettiva è vista come predominante rispetto al sesso biologico.
Il modello si sviluppa tradizionalmente lungo un percorso clinico a fasi, adattato alle diverse età dello sviluppo:
- In età pre-puberale: si focalizza sul supporto psicosociale e sulla transizione sociale (cambio di nome, pronomi, abbigliamento e adattamento degli spazi sociali come scuole, documenti o bagni), considerata un intervento positivo precoce da facilitare attivamente. Si tratta della ormai nota carriera alias.
- In adolescenza: prevede la somministrazione di bloccanti della pubertà (agonisti del GnRH come la triptorelina) a partire dallo stadio puberale Tanner 2 (che consiste nell’inizio clinico della pubertà e segna il passaggio dalla fase prepuberale allo sviluppo dei caratteri sessuali secondari). Questi farmaci, considerati completamente reversibili all’interno di questo modello, vengono utilizzati per arrestare lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari indesiderati e offrire al minore il tempo di esplorare la propria identità in una transizione sociale anticipata.
- Viene poi introdotta la terapia ormonale cross sex (GAHT) con testosterone per le femmine o estrogeni per i maschi per indurre lo sviluppo dei caratteri sessuali del genere percepito. Rispetto alle edizioni passate, nei SOC-8 sono stati rimossi i limiti raccomandati di età minima per l’accesso ai trattamenti medici ormonali e chirurgici.
- Infine in adolescenza o in età adulta si giunge all’erogazione di interventi chirurgici ricostruttivi e demolitivi (come la mastectomia bilaterale, l’isterectomia, la vaginoplastica o la falloplastica).
Un elemento cardine del modello affermativo è la forte spinta alla depatologizzazione e alla de-psichiatrizzazione. Essendo un approccio basato sui diritti (rights-based), esso incentra la presa in carico sull’autonomia, sul consenso informato e sull’autodeterminazione della persona. Di conseguenza, rifiuta il ruolo della valutazione medica o psicologica come filtro di sbarramento o controllo (gatekeeping) e ritiene che il professionista deputato all’assessment non debba necessariamente essere uno psichiatra, giudicando sufficiente una laurea o iscrizione all’albo con specifica formazione clinica ed esperienza sul campo.
Sostiene inoltre che la presenza di eventuali comorbilità psicologiche (ansia, depressione, ideazione suicidaria o disturbi alimentari) o di condizioni neurodivergenti (come l’autismo o l’ADHD) non debba costituire un ostacolo o un blocco all’accesso ai trattamenti medici di affermazione. Viceversa, il mancato indirizzamento verso il trattamento affermativo viene descritto come la lesione di un diritto di autodeterminazione del bambino o dell’adolescente e una fonte di gravi problemi futuri, fra cui il suicidio. Le patologie associate alla disforia di genere vengono in molti casi considerate un effetto della disforia o slegate da essa. Sebbene ne raccomandino la presa in carico clinica, i SOC-8 specificano che non è necessario che tali problematiche concomitanti siano interamente risolte per poter avviare la terapia ormonale o chirurgica.
I SOC-8 dedicano specifiche raccomandazioni alle identità non binarie (inclusi soggetti fluidi, agender, bigender o eunuchi). Per queste persone, l’approccio affermativo prevede percorsi terapeutici flessibili e personalizzati: ad esempio, si riconosce la possibilità di accedere a interventi chirurgici di affermazione corporea anche in assenza di una precedente terapia ormonale o di una transizione sociale.
Gli aspetti controversi del protocollo affermativo sono numerosi e molto discussi e vanno dalla consistenza teorica dei concetti (genere, identità di genere, sesso assegnato alla nascita, self-id, minority stress, transfobia, diritti sessuali ecc.) alla metodologia scientifica, all’etica, alla presenza di conflitti di interesse, agli aspetti giuridici relativi al consenso nei minori. Ne vedremo alcuni nei prossimi articoli.
La prossima domanda a cui proveremo a rispondere sarà questa: Quali sono i punti deboli degli Standard of Care 8 del WPATH?
[1] «Il DSM-5 riportava una prevalenza della disforia di genere MtF nei maschi adulti di compresa fra 5 e 14 su mille (0.005-0.014%) e fra 2 e 3 nelle femmine adulte con disforia FtM (0.002-0.003%)» (Zucker, 2017). La disforia di genere, quindi, è più frequente nella forma MtF con un rapporto maschio/femmina di circa 3:1. Tuttavia, negli adolescenti il rapporto maschi/femmine tende a invertirsi. Diversi studi riportano, negli anni 2000, un numero maggiore di femmine rispetto ai maschi e un’età più avanzata (adolescenti, non bambini): si va da 1.41:1 fra il 1989 e il 2005 al 1:1.72 fra il 2006 and 2013 in Olanda e addirittura una sex ratio di 1:6.83 di adolescenti maschi vs femmine in Finlandia (Zucker, 2017). Sappiamo che il dato è in ulteriore aumento. Il numero è difficile da quantificare per via dell’instabilità dell’identità di genere in adolescenza.
[2] Dal 2000 in poi, la dottrina transgender si è spostata dagli adulti ai bambini. Il Protocollo Olandese VUmc – N=70, nessun gruppo di controllo, un solo centro – è stato elevato a standard globale per l’assistenza pediatrica in materia di genere. Intorno al 1996, a seguito della constatazione che gli interventi di transizione di genere negli adulti non portavano i benefici sperati, Cohen-Kettenis e i suoi colleghi svilupparono un protocollo in tre fasi che anticipasse l’intervento a un’età più precoce: screening psicologico, bloccanti della pubertà a partire dallo stadio Tanner 2-3, ormoni sessuali incrociati dai 16 anni e intervento chirurgico dai 18 anni. All’epoca, era destinato a un gruppo specifico: adolescenti con disforia a esordio precoce, mentalmente stabili, prevalentemente maschi. Su questa base ristretta si è sviluppata, a partire dagli USA, un’industria globale di trattamenti, soprattutto negli USA, che ha coinvolto i minori senza troppe distinzioni. Le prove a supporto del protocollo provenivano da due pubblicazioni: De Vries et al. (2011) – 70 adolescenti, follow-up fino a dopo la terapia ormonale – e De Vries et al. (2014) – 55 di loro, follow-up fino a dopo l’intervento chirurgico. Due pubblicazioni, un centro ospedaliero, una coorte, nessuna replicazione. Su questa base esigua, il WPATH ha implementato SOC7 e SOC8 . Le critiche metodologiche al Protocollo Olandese sono molto gravi e numerose: nessuna validazione, nessuna base di prove scientifiche, assenza di gruppo di controllo, esiguità del campione, un decesso tenuto nascosto, misure di esito selettive e comprovata non replicabilità. Per una storia del Protocollo Olandese e una revisione critica puntuale (fra le tante) si può leggere Biggs, M. (2023). The Dutch Protocol for Juvenile Transsexuals: Origins and Evidence. Journal of Sex & Marital Therapy, 49(4), 348–368. https://doi.org/10.1080/0092623X.2022.2121238
